多重耐药菌感染防控

多重耐药菌感染防控多重耐药菌感染防控感染管理科2013年10月

提纲

定义和种类流行现状和产生原因感染防控一、定义和种类

定义多重耐药菌（MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。（结构不同、作用机制不同）如：头孢菌素类、喹诺酮类、大环内脂类等。泛耐药菌（PDRO）,目前所做的所有体外药敏试验均耐药的细菌，但不包括多粘菌素B、多粘菌素E及替加环素。是多重耐药菌的一个特殊类型。多重耐药菌种类革兰氏阳性菌：MRSA--耐甲氧西林金黄色葡萄球菌VRE---耐万古霉素的肠球菌革兰氏阴性菌：ESBLs--产超广谱β-内酰胺酶细菌CRAB—耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌MDR/PDR-AB--多重耐药/泛耐药鲍曼不动杆菌CRE--耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌)MDR/PDR-PA--多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌多重耐药结核分枝杆菌等MRSA--耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐药机制：其携带的甲氧西林耐药基因(mecA)编码了一种独特的青霉素结合蛋白（称为PBP2a或PBP2′)表达于细菌的细胞壁上，对β-内酰胺类抗生素亲和力很低，因而很少或不被β-内酰胺类抗菌药物结合，表现出耐药性。MRSA还可通过改变抗生素作用靶位，产生修饰酶，降低膜通透性等不同机制，对氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类、氟喹喏酮类等抗生素产生不同程度的耐药。敏感药物：目前最常用、最敏感的抗生素为万古霉素，其次为去甲万古霉素、替考拉宁等。确证实验：苯唑西林MIC>2μg/mlVRE--耐万古霉素的肠球菌1986年首先发现于欧洲

1989年美国国家医院感染监测网络中心报道VRE分离率为0.3%,1993年上升到7.9%。

1997年北京地区12家医院575株肠球菌中VRE为7%肠球菌对万古霉素耐药主要有5种表型，VanA、VanB、VanC、VanD和VanE，分别由不同的耐药基因簇编码，除VanC为中等水平天然耐药外，其余均为获得性耐药。

ESBLs-产超广谱β-内酰胺酶细菌常见产酶菌：大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌，其次，阴沟肠杆菌、粘质沙雷氏菌、弗劳地枸橼酸菌、绿脓杆菌。特点：水解灭活青霉素类抗生素、头孢菌素和单环β-内酰胺类抗生素，通常不水解头霉素类和碳青霉烯类。其活性可以被克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦等β-内酰胺酶抑制剂所抑制。MDR/PDR-AB--多重耐药/泛耐药鲍曼不动杆菌多重耐药AB菌株(MDR-AB)—是指对常用的7类抗生素（包括:青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、喹诺酮类、碳青霉烯类、四环素类、磺胺类）中的至少5类耐药的菌株.泛耐药AB菌(PDR-AB)—是对上述7类抗生素全耐药的菌株，它是MDR-AB的特殊类型。二、流行现状和产生原因细菌耐药性已成为全球医疗领域中

最受关注的问题细菌耐药性趋势MRSA是革兰阳性菌中的主要耐药问题肠杆菌科细菌对B-内酰胺类的耐药性氟喹诺酮类的耐药性鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药性铜绿假单胞菌对碳青霉烯类的耐药性泛耐药革兰阴性菌几乎无药可治，10~20年没有新药2010年度卫生部全国细菌耐药监测报告临床分离细菌耐药严重，耐药率高。MRSA检出率为54.9%；非发酵菌（如鲍曼、铜绿等）对抗菌药物耐药率上升至20%～40%。

粪肠和屎肠球菌对万古霉素的耐药率0.8%、3.8%；对替考拉宁的耐药率分别为0.7%、2.3%；未发现耐利奈唑胺肠球菌属。大肠埃希菌、肠杆菌属对大多数被测药物耐药率在40%以上，其中大肠埃希菌对喹诺酮药物的耐药率达到70%；耐药菌产生的根本原因！！！耐药菌增加的原因耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：事实上，所有的“超级细菌”都是由普通细菌变异而成的。也正是由于滥用抗生素，对变异细菌进行自然选择，从而产生了“超级细菌”。

耐药菌的传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播。2011年我院耐药菌分离情况12011年全年分离致病菌1197例，包括革兰氏阳性菌330例；革兰氏阴性菌867例。多重耐药菌分离情况：多重耐药菌共183例，占所有致病菌的比例为15.2%；其中包括：MRSA：20例占阳性球菌6.0%；占金葡菌16.9%鲍曼不动杆菌：32例，MDR/PDR-AB–多重耐药/泛耐药鲍曼不动杆菌：15例分离率：46.9%占耐药菌总数：8.4%2011年我院耐药菌分离情况2铜绿假单胞菌：112例占阴性杆菌12.9%MDR/PDR-PA多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌：2例ESBLs-产超广谱β-内酰胺酶细菌：146例占阴性杆菌：16.8%;其中大肠ESBL：103例，占耐药菌总数的56.3%；肺炎克雷伯杆菌ESBL：42例，占耐药菌总数的23%；催产克雷伯杆菌：1例三、感染防控超级细菌出现/MDRO泛滥，

我们需要做什么呢？（一）加强多重耐药菌医院感染管理（二）强化预防与控制措施（三）合理使用抗生素（四）建立完善对多重耐药菌的监测（一）加强多重耐药菌医院感染管理

全院高度重视，强化培训。

——全院培训+专科培训——建立健全各种规范及制度——医院应从医疗、护理、、感染控制、临床检验等多学科的角度，采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的传播。

耐药菌——制度.doc加强重点环节、科室及人群管理。

——手术器械的检查、新生儿室各种机器、血透室的无菌操作等等多重耐药菌上报流程上报流程——细菌室——上报“院感科”和“临床科室”。细菌室：在化验单上盖“多重耐药菌”专章院感科——接到后——登记——到科室督导，落实隔离措施临床科室——实施隔离措施（单间隔离、手卫生、戴手套、口罩帽子、穿隔离衣、据药敏抗菌素）（二）强化预防与控制措施加强医务人员手卫生严格实施隔离措施遵循无菌技术操作规程加强清洁和消毒工作手卫生--

手卫生手卫生-国际关注的最重要的感染控制措施最简单、最有效、最方便、最经济严格实施手卫生规范可减少医院感染20-30%加强医务人员手卫生对所有患者实施标准预防措施对确诊或高度疑似多重耐药菌感染/定植的患者，应在标准预防的基础上，实施接触隔离措施：尽量单间隔离；也可将同类多重耐药菌感染/定植的患者安置在同一房间。不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间没有条件实施单间隔离，应当进行床旁隔离隔离房间应当有隔离标识，防止无关人员进入进行床旁隔离时，在床栏上标贴接触隔离标识，以提醒医务人员以及家属。

严格实施消毒隔离措施医务人员对患者实施诊疗护理操作时：将确诊或高度疑似多重耐药菌感染/定植的患者安排在最后进行。接触确诊或高度疑似多重耐药菌感染/定植的患者的伤口、溃烂面、粘膜、分泌物、排泄物、血液、体液、引流液时做到：戴手套必要时穿隔离衣完成诊疗护理操作，离开病人床旁或房间时，须立即把防护用品脱下，并洗手或用快速手消毒剂消毒手患者转诊或外出时：多重耐药菌感染/定植的患者转诊之前应通知接诊科室如病人需离开隔离室外出诊断、治疗，都应先通知相关科室，以便其他科室做好准备，防止感染扩散。在该病人转送其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触隔离防护措施。接收部门的器械设备在病人使用或污染后应进行清洁消毒。严格实施消毒隔离措施严格实施消毒隔离措施病房应使用专用的清洁和消毒用品：对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和1000mg/L有效氯溶液进行擦拭消毒。使用过的抹布、拖布等必须用1000mg/L有效氯溶液进行浸泡消毒处理。进行床旁诊断（如拍片、心电图）的仪器必须在检查完成后用75%酒精进行擦拭三遍消毒。非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专用。其他不能专人专用物品（如轮椅、担架），在每次使用后必须用500mg/L有效氯溶液消毒。何时开始隔离？何时解除隔离？发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，要尽快反馈相关临床科室，指导采取有效治疗和感染控制措施。患者隔离期间需要定期监测多重耐药菌感染情况，直至连续3次（每次间隔应大于24h）多重耐药菌培养阴性或感染已经痊愈方可解除隔离。×××××严格实施无菌技术操作：尤其是实施各种侵入行操作时，应严格无菌技术操作规程，避免污染及交叉感染：动静脉插管气管插管泌尿道插管换药------遵守无菌技术操作规程物体表面的清洁及消毒→使用专用抹布等注重：医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等仪器的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、机、患者床栏杆和床头橱、门把手、水龙头开关等）的消毒被患者血液、体液污染时应立即消毒多重耐药菌感染暴发或疑似暴发时应增加清洁、消毒频次。多重耐药菌感染或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，及时密封、双层包装袋、明显标识；锐器放入锐器盒内。加强清洁和消毒工作×××××（三）合理使用抗生素09年卫生部发布关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知要求医院按照《抗菌药物临床应用指导原则》,加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作。三级医院要建立规范的临床微生物实验室，提高病原学诊断水平，定期分析报告本院细菌耐药情况；要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本院实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。

卫生部关于抗菌药物临床应用管理

有关问题的通知具体干预措施：对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本院医务人员超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。超过50%的抗菌药物,应参照药敏试验结果选用。超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。

2013第二季度耐药率表.doc

预防抗菌药物耐药的12项措施预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染12遏制医务工作者传播11隔离患者9严格掌握万古霉素应用指证1接种疫苗2拔除导管6专家会诊7治疗感染，而非污染3针对性病原治疗8治疗感染，而非寄殖4控制抗菌药物应用5应用当地资料10及时停用抗菌药物（四）建立完善对多重耐药菌的监测加强多重耐药菌监测工作。

积极开展常见多重耐药菌的监测。对多重耐药菌感染患者或定植高危患者要进行监测，及时采集有关标本送检，必要时开展主动筛查，以及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。（四）建立完善对多重耐药菌的监测提高临床微生物实验室的检测能力。临床微生物实验室发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，应当及时反馈医院感染管理部门以及相关临床科室，以便采取有效的治疗和感染控制措施。

临床微生物实验室应当至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。卫生部办公厅关于印发《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》的通知（2011.1.17）一、加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理（二）加强重点环节管理（三）加大人员培训力度二、强化预防与控制措施