经b超引导下结合微插管鞘技术行picc置管术不同扩皮方法的效果比较

经b超引导下结合微插管鞘技术行picc置管术不同扩皮方法的效果比较

在长期静脉输液和间歇性住院的过程中，picc是一种可靠的静脉输液，具有低致死于安全、经济、伤口小等特点，但患者的评估和多次穿刺条件较差，患者的时间短。使用微插管鞘技术(modifiedseldingertechnique,MST),即改良塞丁格技术,并且在血管超声(ultrasonography,US)的引导下行PICC操作效果好,在血管超声引导下结合MST行PICC置管术越来越多运用于临床,经过临床的实际操作,发现扩皮刀扩皮常不能一次完成或扩皮范围过大,拔出插管鞘后穿刺点导管周围渗血是临床常见问题,笔者用14号套管针扩皮置入微插管鞘效果好,现报道如下。1对象和方法1.1纳入研究基本资料2011年6—8月在南京某三甲医院行PICC置管术的恶性肿瘤患者,纳入标准:年龄≥18周岁,能进行语言交流,无精神疾病史及家族史,未服用精神类药物,无其他躯体疾病或神经系统疾病,自愿参加本次研究,共90例患者纳入本研究,按照置管时间先后分为观察组44例和对照组46例,观察组中男23例,女21例,平均(66.2±6.4)岁,对照组中男20例,女26例,平均(63.5±5.5)岁,均为多疗程化疗需长期输液治疗患者,两组患者在性别、年龄、血管条件、文化程度、职业和凝血功能方面差异无统计学意义(P>0.05)。1.2cc置管流程置管固定由医院静疗小组中10名有PICC资格认证的操作者完成,置入导管均选择美国巴德公司生产的4Fr三向瓣膜式单腔PICC导管,所有患者置管程序均严格按美国输液护士协会(IntravenousNursesSociety,INS)有关PICC操作规则及静疗小组制定的经B超引导下结合MST行PICC置管流程进行。细针穿刺成功后置入导丝后扩皮前,均使用2%利多卡因0.2~0.4mL进行局部麻醉后,对照组使用11号手术尖刀(血管鞘套件中配备)平躺在导丝上,将刀尖沿着导丝进入皮肤的角度只对皮肤做一切割,进深3mm,将皮肤扩张器穿在导丝上,用推同时加扭转的动作将扩张器全部推入血管,将扩张器的芯和导丝同时退出,只有扩张器的套留在血管内。观察组使用14号套管针(巴德PICC导管套件中配备)扩皮,使用前取下套管针尾部的塞子,为避免针刺伤的发生,将针头斜面退入外套管内,再用导丝穿入,导丝成功穿入后再将针头斜面1/2露出,绷紧患者皮肤进行扩皮,扩皮时将针头斜面进入皮肤碰及外套管停止,然后退出套管针,将皮肤扩张器穿在导丝上,用推同时加扭转的动作将扩张器全部推入血管,将扩张器的芯和导丝同时退出,只有扩张器的套留在血管内。置管成功后均使用8层3cm×3cm的无菌纱布压迫在置管处,外贴3M贴膜(8cm×10cm),贴膜外用宽10cm的弹力绷带加压包扎2圈。1.3穿刺成功率问卷在参考文献的基础上,研究者自行设计PICC置管患者情况记录表,内容包括一般资料:年龄、性别、病种、置管手臂、臂围、凝血功能等;置管情况:置管长度、一次性扩皮成功率、扩皮后即刻局部出血情况、置管后24h及置管后第7天出血情况(扩皮后用3cm×3cm的无菌纱布8层压迫止血,浸湿面积小于1/2为少量出血,大于1/2或小于1块为中量出血,1块或1块以上为大量出血);操作时:操作用时为从穿刺开始到固定好贴膜的时间;操作者满意度:从操作难易度、成功率角度评判。问卷内部一致性Cronbach’sα系数为0.7538,经相关专家评定该表能够反映PICC置管患者的相关情况。研究者本人发放调查表并讲解填写方法,PICC置管患者情况记录表由PICC操作者完成,全部置管患者对本次研究知情同意并签署知情同意书。1.4统计学处理方法原始数据采用Excel录入,用SPSS11.5统计软件进行分析,计量资料的比较采用两独立样本t检验,计数资料的比较采用χ2检验,等级资料的比较采用秩和检验,检验水准α=0.05。2结果2.1两组成功病例的比较：成功病例的数量、操作时间和操作员的满意度观察组的一次性扩皮成功率、操作者满意度明显高于对照组,而操作用时少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。2.2观察组与观察组出血情况比较两组患者扩皮后即刻和置管后24h出血情况差异有统计学意义,观察组出血较少(P<0.05),而置管后第7天局部出血情况差异无统计学意义(P>0.05),见表2。3讨论3.11微插管剑的使用观察组44例患者使用14号套管针扩皮均一次性扩皮成功,对照组46例患者使用传统方法有9例无法一次性扩皮,需要再次扩皮,使用14号套管针扩皮使一次性扩皮成功率大幅提高。14号套管针直径为1.35mm,周长为2.2mm,4.5Fr微插管鞘内径约为2mm,而表皮厚度约为0.1mm,真皮厚度可达0.4~2.4mm,使用14号套管针斜面的1/2扩皮后4.5Fr微插管鞘能顺利通过。而传统扩皮方法无统一的标准,有文献认为手术尖刀扩皮范围为1~5mm,也有文献建议扩皮范围2~3mm,我院静疗小组制定的经超声引导下结合MST行PICC置管术流程中标明扩皮3mm,但手术尖刀扩皮方法在实际操作中多取决于操作者的熟练程度及习惯,抱着爱伤观念,常不能一次性扩到位,为争取一次性扩到位,常会扩皮过大。3.21传统操作方法一般应选择掌握的较14号套管针为PICC导管原装配件之一,无需另行配备,使用时方便取用。用14号套管针扩皮时,将针头斜面露出1/2,针头扩皮后皮肤触及外套管,动作自然停止,操作方便,力度好控制,易于掌握,也符合护士用针的习惯。相比较传统方法对操作经验要求小,一次性成功率高,操作者成就感高。护士的职业成就感来自于护理学科的发展,能快速有效的掌握扩皮方法提高了临床操作者的信心,并且减少了多次扩皮给患者穿刺点周围皮肤带来的损害和操作者的心理负担。一次性扩皮成功后减少了再次扩皮的操作时间,从而缩短操作时间。皮肤表面的微生物是导致导管相关性感染的重要因素,随着操作时间的延长,表皮微生物就会滋生,感染的概率会增加,同时静脉穿刺技术水平的高低,直接关系到患者对护理工作的满意度和信任度,成功穿刺要做到一针见血,扩皮一次成功也是同样。3.31号套管针扩皮受数、频率后出血大,降低了患者穿刺时出血和术后次数,减少了护士换药的难度经超声引导下结合MST行PICC置管术中,细针穿刺后有时会出现渗血不止的情况,此时常导致手术尖刀扩皮视野不清,难以精确掌握扩皮范围,从而使扩皮范围过大或不能一次扩皮成功;而再次扩皮往往对局部皮肤损伤较大,造成局部出血较多,另外被置管患者皮肤组织疏松时(如老年患者),更易导致扩皮范围过大,造成局部出血较多,故而置管后维护的次数增加,这不仅加重了患者的经济负担与感染概率,同时也增加了护士的工作量,而14号套管针扩皮范围、深度固定,相比传统方法依赖于操作者的手法和经验,用14号套管针扩皮避免了扩皮范围过大、过深的状况。综上所述,使用14号套管针扩皮操作方法简单可行,相比手术尖刀扩皮方法一次性扩皮成功率和操作者满意度都有所提高,减少了穿刺时出血及和置管后24h出血,减