阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征口咽腔扩大程度与疗效的关系

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征口咽腔扩大程度与疗效的关系

由于阻塞睡眠呼吸暂停低通气综合征（2%4%）的发病率，它引起了人们的关注。术前检查有87%的患者上气道最小面积位于硬腭平面以下10mm至20mm,此处恰为软腭、扁桃体所在平面。而悬雍垂腭咽成形术(uvulopalatopharyngoplasty,UPPP)是目前治疗以软腭、扁桃体平面狭窄为主的OSAHS患者主要外科手段之一,但UPPP手术后随访,有效率仅为50%～70%。UPPP手术的目的是切除过多的软腭组织、双侧扁桃体及咽侧组织,以使口咽的腔径扩大,但手术后的口咽腔是否有扩大?其大小对疗效是否会产生影响?为了解这些情况,我们通过对UPPP手术前和手术后OSAHS患者的口咽腔左右径和前后径的测量,探讨口咽腔扩大的程度与疗效的关系。数据和方法一、纤维喉镜检查选取从2001年4月～2002年10月在我科经多导睡眠监测(polysomnography,PSG)根据杭州会议标准证实为OSAHS的患者,纤维喉镜检查以软腭、扁桃体平面狭窄为主,并行UPPP手术的病例共55例,手术后积极配合随访并且资料完整的有38例,其中男34例,女4例;年龄28～60岁,平均年龄47岁。38例患者手术前均进行了PSG检查和口咽测量。术后再次PSG检查及口咽测量并与术前进行对比。术后再次复查时间为手术后6～28个月。所有的病例都采用改良UPPP手术,由同一医生完成。二、检查项目1.悬3出神经液测量患者组38例和对照组40例(用抽签的方法选取无打鼾的其他住院患者作为对照,男34例,女6例;平均年龄42岁);经分层分析两组间有可比性。参考一些学者的咽腔测量方法,以圆规、游标卡尺、钢板尺等进行测量,受测者坐位,张口,自然呼吸。悬雍垂基底宽:以圆规结合钢板尺测量悬雍垂基部水平线宽度。悬雍垂长:悬雍垂基部至其游离缘的垂直距离。悬雍垂至咽后壁间距(distancebetweenuvulaandposteriorpharyngealwall,DBUP)使用游标卡尺测量悬雍垂游离缘至咽后壁水平距离。腭舌弓间距(distancebetweenanteriorpillars,DBAP)和腭咽弓间距(distancebetweenposteriorpillars,DBPP),根据Shepard等研究结果近似选取软腭游离缘最高点下1cm处为测量平面。2.自然睡眠状态所有患者都采用北京明思公司生产的MS-SW2000C型多导睡眠监测仪检查,患者采取自然睡眠状态。呼吸暂停低通气指数(apnea-hypopneaindex,AHI)≥5次/h,作为OSAHS的诊断标准。3.最狭窄平面的选择患者闭口并阻塞双侧鼻腔,用力吸气,观察上气道塌陷情况。所有患者都行此检查来判断上呼吸道最狭窄平面,选取以口咽平面狭窄为主的OSAHS患者进行研究。6例极重度患者术前2～4d采用持续正压通气(continuouspositiveairwaypressure,CPAP)进行手术前的辅助治疗,以提高患者的手术耐受性,防止或减少手术中的意外发生。三、术前纤维喉镜检查采用软腭双切口的UPPP改良手术。全部病例采用气管内插管全身麻醉。软腭双切口手术方法:剥离法切除扁桃体,但腭舌弓处黏膜切口稍靠外侧,且切除扁桃体后充分止血,检查无扁桃体残留,无活动性出血。在软腭两侧,腭舌弓及腭咽弓上端向上切开软腭1.5cm,包括切断部分腭舌肌、腭咽肌及其表面黏膜,切除过多软腭前方黏膜,尽量保留软腭肌肉,间断缝合切缘黏膜,并把同侧的腭舌弓和腭咽弓黏膜断缘,用丝线前后间断缝合。切除过长肥大悬雍垂,重新缝合一个较小较短的悬雍垂。术前纤维喉镜检查发现伴有鼻咽腺样体肥大的有8例,手术中用腺样体刮刀把腺样体刮除。部分患者有轻度舌根淋巴增生,未做处理。四、评估疾病程度的基础和治疗效果的确定阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症病情程度判断依据和术后疗效判定标准根据文献。五、随访周期根据文献以手术后1年为界,随访1年以内为短期,随访1年以上为长期。全部随访都有PSG监测结果。六、手术前后资料采用随机化配对设计资料均数t检验对OSAHS患者手术前和手术后的资料进行检验,了解是否有统计学意义,采用两组完全随机化设计资料均数t检验对对照组和患者组口咽腔测量结果及有效和无效组手术前后数据进行检验。P<0.05有统计学意义。随访和疗效病例的随访情况表138例患者的手术均顺利完成,手术中出血为15～80ml不等,为防止意外术后均在麻醉清醒后拔出气管插管,6例患者手术后第1、2天由于手术所致咽腔水肿,睡眠时咽腔阻塞症状反较术前加重,我们让其采取半卧位或侧卧位睡眠来预防窒息的发生,经消肿处理后咽腔阻塞症状均可消除。所有患者手术后的主述症状都有不同程度改善。手术后至随访时仍有15例患者有轻微咽干、咽异物感或咽痛,患者均可忍受无需处理。无一例出现鼻腔返流,也无一例死亡或其他严重并发症出现。全部病例随访复查时间均在半年以上,最短6个月,最长28个月,平均11个月,其中短期随访24例,长期随访14例。38例患者术前平均AHI(x¯±s)(x¯±s)为(50.08±27.38)次/h,其中轻度8例,中度8例,重度22例,至随访时全部病例中手术后有效(包括有效10例、显效4例和治愈10例)的病例24例(63.2%);无效14例(36.8%),其中轻度OSAHS患者无效2例(占轻度病例25.0%),中度OSAHS无效4例(占中度病例50.0%),重度OSAHS无效8例(占重度病例36.4%)。短期随访复查的24例患者中无效7例,长期随访复查的14例患者中无效7例。采用Mallampati分级方法判断舌根高厚,让患者坐位,张口、伸舌、平静呼吸。Ⅰ级:检查者可以看到患者咽后壁;Ⅱ级:可以看到悬雍垂根部;Ⅲ级:可以看到软腭;Ⅳ级:只能看到硬腭。Ⅲ、Ⅳ级患者认为属舌根高厚。全部无效的患者中有10例呈不同程度的舌根高厚,占无效病例的10/14(71.4%);而有效病例中舌根高厚者为5/24(20.8%)。结合PSG检查和向患者配偶或家属调查结果,37例患者手术后1～3个月鼾声明显减小或消失,1例无明显改善(为无效组),半年后的随访有12例患者的鼾声再次增大(无效组8例,有效组有4例)。1.悬位垂长、宽至服刑后壁的距离表1可以看出OSAHS患者手术前DBAP和DBPP比对照组明显狭窄(P<0.05),而至咽后壁的距离,悬雍垂长、宽两组数据间差异无显著性(P>0.05)。OSAHS患者手术后口咽测量数值与对照组比较,DBAP、DBPP、至咽后壁的距离差异均无显著性(P>0.05)。2.无效组的bmi、dbup、最低协调及dbpp扩大情况从表2中可以看到有效组手术前和手术后BMI和DBUP的数值比较无明显改变(P>0.1),而手术后的AHI降低,最低SaO2、平均SaO2升高,DBAP和DBPP扩大且有统计学意义(P<0.05)。无效组手术前和手术后的BMI、DBUP、最低SaO2、平均SaO2值无明显改变(P>0.1),而手术后的DBAP和DBPP扩大且有统计学意义(P<0.05)。有效组和无效组手术前的BMI、AHI、最低SaO2、平均SaO2、DBAP、DBPP、DBUP经比较在统计学上差异无显著性(P>0.1),悬雍垂长、宽(表3)差异无显著性(P>0.1)。有效组和无效组手术后BMI、最低SaO2、DBAP、DBPP、DBUP经比较在统计学上差异无显著性(P>0.1),而AHI、平均SaO2经比较差异有统计学意义(t值分别为4.593和2.206,P值均<0.05)。不同因素对手术疗效的影响无效的14例中,轻度OSAHS患者中无效2例(占轻度病例25.0%),中度患者中无效4例(占中度病例50.0%),重度患者中无效8例(占重度病例36.4%)。术前中重度患者手术无效的例数(12例)占全部无效的病例(14例)的85.7%。从统计数值中可以看出,手术对轻度病例效果较好,对中重度患者相对较差,与Janson等的观点一致。所以进行手术前病例选择时,应尽量选择轻度患者,中重度患者可采取持续正压通气治疗。远期疗效7/14(50.0%)比近期疗效17/24(70.8%)要差,全部无效的患者中有10例有不同程度的舌根高厚,占无效病例的10/14(71.4%),而有效病例中舌根高厚的患者只占5/24(20.8%),提示舌根的高厚会影响手术疗效。对于手术失败的病例使用CPAP继续治疗或进一步的手术治疗是很好的选择。OSAHS患者存在口咽腔狭窄,而口咽主要狭窄部位位于咽侧壁,其前后径与对照组无明显差异。本组患者悬雍垂的长和宽与对照组比较也无明显差异,与刘文君等测量结果有所不同,可能与本组病例数相对少有关。手术后口咽部左右径基本扩大到对照组水平。由于患者组口咽前后径与对照组一致,我们认为UPPP手术可以将OSAHS患者口咽部位上气道的解剖横截面积扩大到健康人水平。对于增加前后径距离的方法,目前有在悬雍垂根部上方1cm处用电刀在黏膜表面烧灼出一0.5cm宽的创面,用丝线前后缝合,促使软腭前翘等。但本组病例未进行类似操作,也未进一步去除软腭黏膜下脂肪,但是否行此操作后咽腔前后径可以扩大还有待进一步研究。从表2中可以看出有效与无效组的DBAP和DBPP均得到明显扩大(P<0.05);有效与无效的患者手术前的咽腔形态和手术后口咽部左右径扩大的情况基本相同,但手术疗效却有明显不同,由此说明UPPP手术疗效不仅仅与解剖结构异常有关,还存在其他因素,如睡眠时咽腔扩张肌张力的影响。由于手术切除松弛的组织,扩大了咽腔使气流流通顺畅,手术后的瘢痕生成使口咽黏膜震动减轻等原因,手术后的鼾声会得到显著改善。从我们调查的情况来看,绝大部分的患者手术后短期内(1～3个月左右)鼾声会得到明显的改善(包括无效组的患者),甚至部分患者达