顺式阿曲库铵的血浆电池组肌松效应

顺式阿曲库铵的血浆电池组肌松效应

长期以来，非脱希尔肌松弛剂的释放效果以及血液动力学的影响一直是临床麻醉中的一个值得关注的问题。阿曲库铵作为近十几年来临床麻醉中最常用的中时效非去极化肌松药之一,具有很多优点,但阿曲库铵的组胺释放作用亦已被大量的实验研究和临床试验所证实。当快速静注2倍ED95以上剂量的阿曲库铵后,血浆组胺浓度会明显升高,并可产生平均动脉压下降、心率增快、皮肤潮红等血液动力学改变的表现。顺式阿曲库铵是从组成阿曲库铵的十种同分异构体中分离出来并单独合成的一种顺-顺式同分异构体,作为一种新型的中时效非去极化肌松药,它具有和阿曲库铵相似的肌松效应及代谢途径。动物实验已经证实,高达64倍ED95剂量的顺式阿曲库铵也没有引起动物血浆组胺浓度的升高及相应的心血管反应。本研究旨在观察全麻诱导期间静注不同剂量的顺式阿曲库铵后血浆组胺浓度的变化以及相应的血液动力学变化,并与阿曲库铵进行比较。静注肌松药的给药、输注及生物动力学监测病人选择ASAⅠ～Ⅱ级全麻择期手术患者32例,男17例,女15例,年龄19～65(46.3±11.5)岁,体重42～77(62.1±7.6)kg。根据所给肌松药将患者随机分为四组,每组8例:CisⅠ组(顺式阿曲库铵0.1mg/kg),CisⅡ组(顺式阿曲库铵0.2mg/kg),CisⅢ组(顺式阿曲库铵0.4mg/kg),Atc组(阿曲库铵0.5mg/kg)。所有患者无肝、肾疾病,无神经肌肉传导功能疾病及酸碱、电解质紊乱,术前亦未用已知可影响神经肌肉传导功能的药物及组胺受体激动剂或拮抗剂。麻醉诱导与维持所有患者于术前30min肌注哌替啶50mg、阿托品0.5mg。入室后,开放前臂肘静脉并行颈内静脉穿刺置管。所有药物经前臂肘静脉注入。麻醉诱导用咪哒唑仑0.05～0.1mg/kg、依托咪酯0.2～0.3mg/kg、芬太尼3～5μg/kg,待患者神志消失后启动肌松监测仪,定标稳定达5min后,分别给四组患者注入肌松药(注药时间5s)。气管插管在所有静脉血标本抽取以后再进行。麻醉维持用O2∶N2O(50%∶50%)吸入,并间断静脉追加咪唑安定、硫喷妥钠和芬太尼。血浆组胺浓度测定血浆标本的提取和准备:分别于静脉注入肌松药前及给药后2min、5min用肝素化注射器经颈内静脉抽取静脉血5ml,即刻将肝素抗凝血离心5min(转速3000转/分),分离出血浆,取上层血浆2ml置于试管内,放入低温冰箱保存(-20℃)待用。血浆组胺浓度测定:血浆组胺浓度测定由上海第二医科大学卫生部临床药理基地实验室协助完成。组胺标准品由中国科学院上海生物化学研究所提供(批号:9605146)。采用荧光分光光度法测定,以组胺标准液的组胺含量和其相对荧光强度,用直线回归法建立组胺含量的标准工作曲线方程,计算各样品中的组胺含量。肌松和血液动力学监测肌松监测:应用丹麦产Biometer加速度仪进行肌松效应监测,刺激前臂尺神经,观察拇指内收肌的加速度变化。刺激方式为四个成串(TOF)刺激(频率2Hz,波宽0.2ms,串间间隔15s)。记录各组起效时间、最大阻滞程度及气管插管条件。气管插管条件分为优、良、中、差四个等级,优:插管条件好,插管过程顺利,无呛咳;良:下颌松弛,声门无活动,稍有呛咳,插管过程顺利;中:下颌略紧,声门略小,有明显呛咳和肢动,插管过程困难;差:下颌紧,声门活跃,插管过程无法完成。血液动力学监测:应用惠普多功能监护仪(M1166A)监测血液动力学的变化,记录静注肌松药前、后1、2、3、4和5min的收缩压(SP)、舒张压(DP)、平均动脉压(MAP)和心率(HR)。同时观察患者有无皮肤潮红及支气管痉挛等症状。统计学方法所有参数均采用均数±标准差表示,应用F检验比较各组中肌松药注入前后血浆组胺浓度以及血液动力学参数的变化,插管条件采用秩和检验,P<0.05为有显著性差异。肌松药的起效时间和插管条件各组血浆组胺浓度在静注肌松后2min均稍有升高,Cis各组血浆组胺浓度在注药后5min又稍有回落。各组在注药后2min、5min的血浆组胺浓度与注药前相比均无显著性差异(P>0.05)。见表1。各组注药后1～5min的收缩压(SP)、舒张压(DP)、平均动脉压(MAP)和心率(HR)与注药前相比无显著性差异(P>0.05)。各组肌松药的起效时间及插管条件见表2。四组T1最大阻滞程度及气管插管条件无显著性差异(P>0.05)。CisⅡ组及CisⅢ组的起效时间明显快于CisⅠ组和Atc组,随着顺式阿曲库铵剂量的增大,其起效时间明显缩短。在CisⅡ组及Atc组中各有1例患者在注药后有皮肤潮红的表现。但2例患者均没有出现MAP的明显下降和HR的明显上升,他们在注药后2min血浆组胺浓度的上升幅度也不是所有试验对象中最高的。阿曲库铵的土地活性组胺是一种内源性生物活性物质,它对不同组织和细胞可产生种种生理和病理反应,而且是变态反应性疾病中炎症的重要化学介质。在人体皮肤、肺和胃场道的肥大细胞以及循环系统的嗜碱性粒细胞中含有大量的组胺。当机体发生变态反应、受到创伤或某些药物的刺激时,组胺释放并产生生物活性。生理状态下体内仅有少量组胺释放(<1ng/ml),参与循环的局部调节和中枢神经系统的某些过程,并不引起不良反应。非生理性的组胺释放也并不是都产生病理作用。临床症状的出现与否,与组胺的血液浓度及个体敏感性有关。一般血中组胺浓度≤1ng/ml时不引起症状,当>1～2ng/ml时,可引起皮肤及全身反应。组胺对心血管系统的影响,表现为组胺作用于H1和H2受体而引起广泛的周围血管扩张,回心血量减少;毛细血管内皮细胞收缩导致通透性增加,循环血量减少,引起血压下降,甚至心脏停跳。另外,组胺通过兴奋H2受体和刺激肾上腺髓质释放儿茶酚胺,对心肌产生正性变力和正性变时作用,可使心率增快30%。本研究中静注顺式阿曲库铵的三组患者在给药后2min血浆组胺浓度有轻度上升,但与给药前相比无显著差异(P>0.05),在给药后5min血浆组胺浓度基本上回到给药前水平,与给药前相比无显著差异(P>0.05)。注药后1～5min患者的血液动力学变化与注药前相比亦无显著差异。本研究结果表明静注0.1～0.4mg/kg(2～8×ED95)剂量的顺式阿曲库铵在全麻诱导期间无剂量依赖性的组胺释放作用,对血液动力学的影响轻微,这是顺式阿曲库铵区别于阿曲库铵的最大优点。但是,本研究中Atc组患者在静注阿曲库铵后2min及5min血浆组胺浓度虽有轻度升高,但与注药前相比无显著差异,这一结果与国内、外其他学者的报道有所不同。其原因可能为:(1)血浆组胺浓度测定方法不同,本研究采用的是荧光分光光度法,而国外的研究大都采用放射酶分析法。(2)注药剂量不同,本研究中所用的阿曲库铵的剂量为0.5mg/kg(2×ED95),这是临床麻醉中常用的诱导剂量,而国外文献报道大多采用的剂量>2×ED95。因为阿曲库铵的释放组胺的特性已被大量的实验研究和文献报道所证实。考虑到大剂量的阿曲库铵引起的组胺释放可能对患者造成较为严重的不良反应,故本研究未进行2倍ED95以上剂量的阿曲库铵的组胺释放作用的研究。CisⅡ组及Atc组中各有一例患者在注药后有皮肤潮红的表现。但2例患者均没有出现MAP的明显下降和HR的明显上升,他们在注药后的血浆浓度的上升幅度也不是所有实验对象中最高的,提示两者的皮肤表现与组胺释放的关系不明显。从本研究的结果可以看出,静注等效剂量的顺式阿曲库铵0.1mg/kg(2×ED95)和阿曲库铵0.5mg/kg(2×ED95),前者的起效时间稍慢于后者,但无统计学差异。因顺式阿曲库铵的效能强于阿曲库铵,所以这一结果符合非去极化肌松药的效能与起效时间成反比的关系。随着顺式阿曲库铵剂量的增大,其起效时间亦