医院护理培训课件：《急性重症胆源性胰腺炎护理查房》

急性重症胆源性胰腺炎护理查房消化内科

3.知识讨论2.病例查房31.疾病相关知识一、概念急性胰腺炎为胰酶消化自身胰腺及其周围组织引起的化学性炎症，是急诊临床较常见的胰腺疾病，也是消化系统常见的急腹症之一。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。根据临床表现与累及的脏器分为轻症急性胰腺炎与重症急性胰腺炎，其中重症胰腺炎约占急性胰腺炎病例的10%-20%，病情危重，并发症多，预后不良，死亡率高达40%。病理：急性胰腺炎的病理变化一般分为2型一：急性水肿性二：急性坏死型11/23/2023症状：1腹痛2恶心呕吐及腹胀3发热4低血压及休克5水电解质及酸碱平衡及代谢紊乱11/23/2023体征：1轻症急性胰腺炎腹部体征较轻，往往与主诉腹痛程度不十分相等，可有腹胀及肠鸣音减少，无肌紧张及反跳痛。2重症急性胰腺炎上腹和全腹压痛明显，腹肌紧张，反跳痛，肠鸣音减弱或消失，可出现移动性浊音、11/23/2023并发症:1局部并发症：1）胰腺脓肿2）假性囊肿2全身并发症：重症胰腺炎常并发不同程度的多器官功能衰竭。1）急性呼吸衰竭2）急性肾功能衰竭3）心力衰竭与心律失常4）消化道出血5）胰性脑病6）败血症与真菌感染7）高血糖8）慢性胰腺炎11/23/2023实验室及其他检查

1白细胞计数2血尿淀粉酶测定3血清脂肪酶测定4C反应蛋白5生化检查6影像学检查：1）腹部平片：哨兵样和结肠切割征为胰腺炎的间接指征.2）腹部B超：应作为常规初筛检查3）CT显像：增强CT是诊断胰腺坏死的最佳指征。11/23/2023诊断根据典型的临床表现和实验室检查常可作出诊断。由于重症胰腺炎病程发展险恶且复杂，其中关键是在发病48小时或72小时内密切监测病情和实验室检查的变化，综合评判。如有以下表现应当按重症胰腺炎处置：1临床症状：烦躁不安，四肢厥冷皮肤呈青紫样改变等休克症状。2体征：腹肌强直，腹膜刺激征3实验室检查：血钙显著下降2mmol/l以下；血糖＞11.2（无糖尿病史）血淀粉酶突然下降。4腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶显性的腹水。11/23/2023病因：1、胆道疾病由于主胰管和胆总管合为同一通道均开口于胆道口，壶腹部进入十二指肠处有Oddi括约肌控制胆汁和胰液排入十二指肠。如果因胆道感染而致胆道口水肿或痉挛，因胆道蛔虫症、胆石症或肿瘤造成壶腹部梗阻，以及少见的Oddi括约肌功能不全时可造成胆汁或碱性肠液逆流流入胰管，在碱性条件下肠激酶和胆汁使胰液中的胰酶原活化成为具有消化功能之胰酶，当胰的消化液由胰管壁、胰泡壁逸出时即可对胰腺本身及其临近组织发生消化作用，造成不同程度的急性胰腺炎。此外，胆道系统的感染及其毒素也可通过胆道淋巴管及淋巴液传播至胰腺引起胰腺炎。临床所见，胆道疾病中以胆囊炎、胆石症发生胆源性胰腺炎为多见。11/23/202311/23/2023病因：

2、胰管阻塞不论胰管结石、蛔虫、肿瘤，还是胰腺临近器官的炎症波及胰管，均能造成胰管阻塞，尤其是在饱餐或饮酒后胰腺分泌增强，必然增加胰管及其分支的压力，若胰小管或腺泡被胀破，则胰液外溢，引起胰腺炎症。3、胰动脉供血障碍：导致胰腺动脉供血障碍，以致胰腺缺血、坏死，由此产生胰腺的炎性反应。

11/23/2023病因：4、酒精刺激急、慢性酒精中毒时可引起胃和十二指肠炎，壶腹水肿或Oddi括约肌痉挛，均可造成胰管阻塞。乙醇能刺激胃酸分泌，胃酸和乙醇也能刺激胰液分泌增加，造成胰管内压力增加5、胰腺损伤胰腺受到外伤，腹部手术的直接损伤，Oddi括约肌切开或形成术，内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）等均容易发生急性胰腺炎，特别是BillrotothⅡ术后胃肠吻合部上方的小肠盲端处细菌易繁殖，可引起胆道及胆管的炎症而发生急性胰腺炎。11/23/2023病因：6、继发于感染如败血症、伤寒、流行性腮腺炎等，病原体可通过血流、淋巴流引起胰腺炎症。7、药物因素长期应用皮质激素者胃酸分泌旺盛，增强胰腺分泌，也可因水、盐、糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，尤其是高脂血症易诱发胰腺炎。

11/23/2023病因：8、变态反应及免疫性疾病如荨麻疹、支气管哮喘等疾病有时并发胰腺炎。9、其他因素高脂血症、低蛋白血症、糖尿病、肝硬化、尿毒症、甲状腺功能亢进、甲状盘腺功能亢进等疾病也易合并急性胰腺炎。10、特发性胰腺炎16病情简介病员男，89岁，主因“中上腹疼痛2天加重伴呕吐半天而于2016年2月19日20：32分入院”。现病史：入院前两天，患者无明显诱因出现中上腹疼痛，呈持续性，不向他处放射，伴反酸、嗳气，无发热，无肛门停止排便排气，无咳嗽、咳痰、胸痛、心累等，在外院未予治疗，半天前腹痛加剧，并出现呕吐胃内容物3次，量不详。今为进一步治疗而入院于我科。患病以来，患者精神食欲差，小便量少，大便不成形。11/23/2023病情简介既往史：既往身体健康，否认肝炎、结核、伤寒、菌痢等传染病史；否认手术外伤史；预防接种史不详，无输血及应用血制品史，否认药物、食物过敏史。个人史：生于原籍，否认疫区、疫源接触史。否认毒物及放射性物质接触史。适龄婚育，育子女3人，子女体健。无酒烟等不良嗜号。家族史：否认家族遗传病史。否认家族中有类似患者。11/23/2023查体T:36℃P:120次/分R:

26次/分BP:136/90mmHg神志清楚，痛苦表情，皮肤巩膜II度黄染，腹部饱满，中上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音消失，肝脾肋下未触及阴性，墨菲氏征阴性。11/23/2023辅助检查CT示：提示胆囊炎。彩超示：肝内外胆管扩张，提示下段梗阻。提示胰腺体积增大。积增大，胆囊多发结石，双肾囊肿、双肾结石，主动脉瓣及二尖瓣轻度关闭不全。腹腔少量积液，双侧胸腔中量积液.11/23/2023血常规：淋巴细胞数0.39X109/L,中性粒细胞数9.0X109/L，淋巴细胞比率4.0%，中性粒细胞比率90.1%。，血凝：PT15.3S，肝功：谷丙转氨酶222U/L，谷草转氨酶226umol/L，谷氨酰转肽酶236U/L,总胆红素239.8umol/L，间接胆红素70.8umol/L，直接胆红素169.0umol/L血淀粉酶：2258U/L尿淀粉酶：14280U/L，11/23/2023诊断1急性重症胆源性胰腺炎2胆道梗阻、胆囊结石、胆总管结石、胆囊炎3痹性肠麻痹梗阻？4梗阻性黄疸5双肾结石、双肾囊肿6

冠心病，心率不齐，心功能I-II级治疗原则1、禁食水。2、胃肠减压。3、抑酸抑酶分泌。4、预防休克治疗。5、中药灌肠治疗。6、控制感染。11/23/2023护理问题———护理措施疼痛与胰腺及其周围组织炎症、水肿和出血坏死有关。目标：减轻疼痛。措施：1.禁食水，有效胃肠减压。（胃肠减压目的、注意事项）

2.休息与体位：病人应绝对卧床休息以降低机体代谢率，增加脏器血流量，促进组织修复和体力恢复。取弯腰、屈膝侧卧位可使胰腺局部张力下降，按摩背部以减轻疼痛。疼痛剧烈者给予安全防护。11/23/202311/23/2023护理问题——护理措施3.

遵医嘱给予哌替啶等止痛药物，但注意成瘾性（禁用吗啡，以免引起oddi括约肌痉挛加重病情），注意观察用药后的反应。4.倾听患者主诉，有病情变化及时汇报医生，尽量满足病人需求，为患者创造一个舒适的环境。评价：入院第三天患者疼痛减轻。11/23/202311/23/202311/23/2023护理问题------护理措施体液不足

与呕吐、禁食及感染性休克有关。目标：患者维持正常体液量，尿量＞30ml/h，皮肤弹性好，血压和心率平稳。措施：1.病情观察：注意观察呕吐的量及性质，行胃肠减压期间，观察和记录引流量及性质，观察病人皮肤黏膜色泽弹性有无变化，判断失水程度。

2.准确记录24小时出入量，作为补液的依据。定时留取标本，监测血尿淀粉酶、血糖、血清电解质的变化，做好动脉血气分析的测定。

11/23/202311/23/202311/23/2023护理问题------护理措施

3.维持水电解质平衡：禁食病人每天的液体入量常需要达到3000ml以上，注意根据病人脱水程度，年龄和心肺功能调节输液滴速，及时补充因呕吐发热和禁食所丢失的液体和电解质，纠正酸碱平衡失调。

4.建立2条以上的静脉通道，遵医嘱输入液体，做到及时、足量、准确。评价：出入量基本平衡，尿量正常，重要器官灌注得以维持。11/23/202311/23/202311/23/2023

病人出入量统计

时间

输入量（ML）

尿量（ML）2月19日219030（10小时）2月20日31409002月21日315014002月22日3150200011/23/202311/23/2023护理问题------护理措施

焦虑与病情变化，环境陌生、家人不能陪伴、担心疾病预后有关目标：患者情绪稳定措施：1.加强情人的心理疏导，多陪伴患者。

2.各种操作动作轻柔，减少对患者刺激。

3.讲解疾病相关知识，告知疾病是可以控制的.4.为患者营造一个安静舒适的环境。评价：患者情绪稳定，配合治疗。11/23/202311/23/202311/23/2023护理问题------护理措施

营养失调低于机体需要与消耗增加、禁食水有关目标：体重无减轻，无贫血发生.措施：1.禁食期间给予肠外营养，静脉补充营养物质及胶体物质，进食期间给予低脂、碳水化合物。2.动态评估患者营养情况，监测血糖变化，了解机体营养状况。11/23/202311/23/202311/23/2023护理问题------护理措施

生活自理能力缺陷与卧床疾病限制有关目标：患者生活得到满足。措施：1.患者口腔护理bid、会阴擦洗bid。2.保持床单清洁干燥，及时更换污物被单。

3.了解患者所需，尽可能满足生理需求。4.协助患者使用便器。

5.皮肤的护理。

评价：生活得到满足11/23/202311/23/202311/23/2023护理问题------护理措施

体温过高的危险与组织坏死，感染引发炎症有关目标:体温正常措施：1.遵医嘱早期运用抗生素预防感染。

2.监测生命体征变化，调节合适的病室温度。

3.如体温≥38.5℃采取物理降温和药物降温相结合。评价：患者体温正常。11/23/202311/23/202311/23/2023护理问题------护理措施

潜在并发症休克、ARDS、肾功能衰竭、MODS、出血等。目标：无并发症发生，能及早识别并发症，及早处理。措施：1.密切观察患者神志、主诉、生命体征和腹部体征、腹腔压力的变化。

2.监测血尿、淀粉酶的变化，电解质及酸碱平衡的变化，监测尿量、尿比重、血肌酐和尿素氮，及时评价肾功能。3.监测血气分析，及早发现呼吸窘迫综合征。11/23/202311/23/202311/23/202311/23/2023日期

阳性检查结果

临床转归及处置2月19日血淀粉酶：2258U/L腹痛、腹胀、呕吐、皮肤黄染、肠鸣音消失，行胃肠减压。尿淀粉酶：14280U/L总胆红素：239.8UMOL/L2月24日血淀粉酶：225U/L腹痛、腹胀、皮肤黄染减轻，肠鸣音消失。尿淀粉酶：558U/L总胆红素：88UMOL/L3月1日血淀粉酶：47U/L无腹痛、腹胀皮肤黄染消失，肠鸣音较弱，停胃肠减压。尿淀粉酶：40U/L总胆红素：22UMOL/L

奥曲肽的药理作用：

主要药理作用有:①可抑制生长激素、促甲状腺激素、胃肠道和胰腺内分泌激素的病理性分泌过多。

②可选择性地减少门静脉及其侧枝循环血流量和压力；降低食管胃底静脉的压力；抑制胰高糖素的分泌和拮抗胰高糖素对内脏血管的扩张作用，而对全身血液动力学影响小。11/23/202311/23/202311/23/202311/23/2023奥曲肽的药理作用③可抑制胆囊的排空，抑制胆囊收缩素，促胰液素的分泌，减少胰酶的损伤作用；对Oddi括约肌具有松弛作用，有利于胰液的排泄。④可抑制胃酸-胃蛋白酶和胃泌素的分泌，可改善胃粘膜血液供应。⑤本品可抑制胃肠蠕动。用于门脉高压所致的食管及胃底静脉破坏出血；应激性溃疡及消化性溃疡所致出血；预防和治疗急性胰腺炎及其并发症；治疗胰瘘和胃肠道瘘管，以及其他突眼性甲状腺肿、肢端肥大症、特发性假性肠梗阻。11/23/2023奥曲肽的不良反应：11/23/2023不良反应：

①注射部位疼痛。

②有消化道不良反应；厌食、恶心、腹痛、腹泻及脂肪便等。

③长期应用可致胆石症和胃炎。

④偶见高血糖、糖耐量异常和肝功能异常。

11/23/202311/23/202311/23/2023使用奥曲肽的注意事项：注意事项

①禁用于对本品过敏者以及妊娠和哺乳期妇女。

②少数患者长期治疗有可能形成胆结石，因此于治疗前及治疗后6～12个月作B超检查。

11/23/202311/23/2023使用奥曲肽的注意事项：③对胰岛素瘤本品有可能加重低血糖的程度，应注意观察。

④本品可减少环孢菌素的吸收，延缓西米替丁的吸收，应避免同时使用。11/23/202311/23/2023大黄汤和清胰汤的治疗方法应用大黄汤或清胰汤改善急性重症胰腺炎胃肠功能的恢复急性重症胰腺炎（SAP）早期出现胃肠动力改变表现为，胃潴留，十二指肠迟缓，肠麻痹菌群移位。胃肠功能衰竭诱发多脏器衰竭而死亡。常规用大黄汤或清胰汤（基本方为：柴胡15g,黄芩15g，金钱草15g，茵陈15g，金银花15g，栀子15g，厚朴15g，生大黄30g后下，芒硝30g冲服）从胃管注入，一天两次。保留一小时后继续胃肠减压也有利于胃肠蠕动功能的恢复，促进排气，缓解腹痛腹胀症状。应用大黄汤或清胰汤，有利于肠道黏膜屏障损伤的恢复，有利于肠蠕动的净化作用，减少细菌移位的机会，避免大量内毒素的吸收。大黄汤或清胰汤的应用对改善微循环及增加胰腺的血流有积极作用。11/23/202311/23/2023大黄汤和清胰汤的治疗方法

灌注清胰汤时，温度以38-40度为宜，灌注前护士应先抽出胃内容物再经胃管缓缓注入，，以免发生恶心呕吐，注入清胰汤后要用温水注洗胃管前段，防止药液停留在胃管内，堵塞胃管，并夹闭胃管1h，防止药液被引流而降低药效。记录引流的量、性质。用大黄汤灌肠时，嘱患者排便后左侧卧位，抬高双臀部及床尾15-20cm，缓缓插入肛门20-30cm，以40-50滴/分滴入，插管动作要轻柔，（肛管插入深度要适宜，过长易损伤肠道黏膜，过短不宜药液保留）灌肠过程中观察患者腹痛、腹胀程度，注意患者排便的次数、性状、量的变化，如排便次数过多（6次以上）应减少灌肠的次数，并及时报告医生，遵医嘱补充液体，防止发生水电解质紊乱，并做好肛周护理。加强口腔护理，每日2-3次，防止口腔溃疡或霉菌感染，如有异常，及时报告医生。11/23/202311/23/202311/23/2023梗阻性黄疸的相关知识梗阻性黄疸：是由于各种原因引起的胆汁排泄障碍，从而引起胆汁在肝内淤积的一种病变，主要表现为全身皮肤，巩膜黄染，血胆红素明显升高，其症状有皮肤色泽改变，皮肤瘙痒，腹痛，发热，寒战，尿，粪色泽改变。护理：1疼痛：（1）卧床休息（2）取合适的体位，采用下肢弯曲仰卧位或侧卧位等舒适体位以减轻腹痛。（3）禁食，胃肠减压及指导患者进行有节律的深呼吸放松，转移注意力。11/23/202311/23/2023梗阻性黄疸的相关知识2皮肤完整性受损：（1）保持皮肤清洁，可用温水擦洗皮肤，防止潮湿，保持干燥。（2）皮肤护理，入院后剪短指甲，嘱其勿抓绕皮肤，以免造成破溃，继发感染，穿柔软棉质内衣，每日用清水清洁皮肤，涂抹甘油润滑皮肤，积极配合用药治疗，减轻皮肤黄染。3焦虑：（1）心理护理跟患者讲解疾病相关知识。（2）鼓励病人及其家属树立战胜疾病的信心，只要注意劳逸结合，情绪稳定，是可以完全正常工作和生活的。11/23/202311/23/202311/23/202311/23/202311/23/202311/23/2023健康教育1、定期检查，便于观察机体的健康状况，也便于自身防护，做好初级预防保健。积极治疗基础疾病，增强机体的抵抗力。如有高脂血症患者，应严格限制脂肪的摄入，如有糖尿病，应该注意严格按照医嘱服用药物或注射胰岛素。2、预防胆道疾病。如无可以进行早期的预防，如已患有胆道疾病，及时治疗胆道结石以及避免引起胆道疾病急性发作。因为患有胆道梗阻疾病的人群，进油腻食物时，胆汁分泌增加经“共同通道”反流胰管，损伤胰腺，从而引起胰腺组织坏死，就可引起急性胰腺炎。11/23/202311/23/202311/23/2023健康教育3.严禁过度饮酒。平素酗酒的人由于慢性酒精中毒和营养不良而导致肝胆胰脏等器官受到损伤，使得机体免疫力下降。在此基础上，可因一次酗酒而致急性胰腺炎，所以不要大量饮酒也是预防方法之一