改良悬雍垂腭咽成形术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征

改良悬雍垂腭咽成形术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征

持续正压通气（ep）和手术扩张咽腔是治疗持续性睡眠呼吸暂停低通气综合征（osahs）的主要方法。后者为无法接受保守治疗且明显出现上述肠道结构异常的患者提供了重要的治疗方法。但是,尽管国内行业指南已经提出相关手术适应证,美国睡眠联合会(AASM)指南也指出手术治疗可以作为CPAP治疗失败后的治疗方式。但是,由于以往关于手术治疗的疗效报道缺少对照、评估方式不统一、疗效评估的随访时间短等问题,关于手术治疗OSAHS是否能使患者长期获益仍存在一些疑议[3~5]。悬雍垂腭咽成形术(UPPP)及其改良术式是在我国开展较早且较为广泛的OSAHS外科技术。然而,部分国外文献指出UPPP及其他咽腔软组织手术术后呼吸暂停低通气指数(AHI)无明显改善,随术后时间的推移手术疗效下降,且存在一定比例的并发症,从而质疑该类手术治疗OSAHS的价值[5~7]。2000年报道的保留悬雍垂的改良悬雍垂腭咽成形术(Han-uvulopalatopharyngoplasty,H-UPPP)治疗OSAHS具有较好的疗效并降低并发症发生率等优势。为证实H-UPPP可以改善患者的远期主观症状,本研究拟回顾性评价H-UPPP治疗OSAHS术后5年患者的主观疗效,并与同期进行CPAP治疗患者的主观疗效改善程度进行对比,并研究影响患者主观症状改善程度的因素。1数据和方法1.1研究项目所有随访人员均经统一培训,并要求按照问卷内容询问,帮助患者本人理解问题后做出应答并记录随访不成功的原因。1.2包括、排除标准和基本信息1.3疗效评价标准疗效的总体主观评价采用视觉模拟量表(visuaanaloguescale,VAS)评分进行:要求所有采取治疗措施的患者针对治疗效果主观评价治疗或干预治疗措施消除OSAHS对生活不利影响的程度,10分为满分,表示完全消除OSAHS对生活不利影响,完全没有改善评0分。另外,要求患者选出治疗对打鼾和可察觉的呼吸暂停的改变程度的等级(分为症状已消失、较治疗前减轻、与治疗前无明显改变和症状加重4个等级)。1.4几个团队1.5研究对象及分组电话问卷随访我院确诊5年及以上的OSAHS患者,根据患者治疗选择分为未治疗组、H-UPPP组和CPAP组。评估患者随访时数项与OSAHS相关的主观症状的评分,获得与其确诊时相比,各项评分的改变量,评价各项症状的改善程度。对比手术或接受CPAP治疗的患者上述症状改善量的差异。2165例我院经多导睡眠监测确诊5年及以上的成年OSAHS患者[1(AHI≥5次/h,年龄≥18岁),有完整的监测时主观症状评分及睡眠监测结果。排除甲状腺功能异常、发作性睡病、重症肌无力、喉返神经麻痹等特殊病因引起的睡眠呼吸障碍及中枢性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者。研究对象中男性患者1943例(89.7%),女性222例(10.3%)。患者年龄平均年龄51岁(22~94岁),平均体块指数(bodymassindex,BMI)为28.37kg/m2,平均AHI为45.66次/h(5~147.7次/h),平均最低血氧饱和度(SaO2)为0.72。随访时的主观症状问卷与患者确诊时填写的一致。主观症状分为六类,分别是打鼾频度和程度、夜间可被发觉的呼吸暂停的频繁程度、白天精力和注意力、晨起口干的严重程度、白天嗜睡程度以及Epworth嗜睡量表(Epworthsleepinessscore,ESS)评分。选项按照严重程度或发生的频度顺序编号(表1)。随访时的主观症状编号与患者确诊时对比,即得出该项症状严重程度或发生频度的变化值。根据患者治疗选择分为未治疗组、H-UPPP组和CPAP组。H-UPPP组患者包括所有接受H-UPPP术式单独或联合软腭前移、腺样体切除、鼻腔扩容或下颌前移等术式治疗者,排除气管切开长期带管和随访时仍在使用CPAP治疗的患者。CPAP组要求患者随访时仍在规律接受治疗,平均戴机时间≥4h/d,且≥4晚/周。未治疗组为没有为OSAHS诊治采取任何措施者,减肥(BM下降超过基础值10%者)、行其他类型手术、佩戴口腔矫治器等,其他治疗效果不确定者不包括在该组患者内。应用SPSSforWindows13.0统计软件进行资料库建立及统计分析。Kolmogorov-Smirnov测试用于检验数据的正态分布,符合正态分布的数据采用表示,t检验用于两组间差异的比较,方差分析用于三组间的比较。不符合正态分布的数值表示为中位数[25分位数;75分位数],Mann-Whitney秩和检验用于治疗后与治疗前的组间差异的比较;ESS评分比较采用WilcoxonSigned秩和检验。以P<0.05作为统计学差异的标准。2结果2.1两组患者基线资料及治疗情况基本情况见表1成功随访744例,成功率为34.4%,失访率65.6%,失访患者原因包括患者已更改联系方式导致无法联系(33%)、无人接听(34%)、拒绝应答问卷(20%);其他,如患者本人不在(13%)。随访期限平均5.24年。744例中男性患者662例(88.9%),女性82例(11.0%)。患者平均年龄(51±27)岁(22~92岁);BMI平均(28.20±3.72)kg/m2(14.50~42.60kg/m2);AHI平均(46.08±26.77)次/h(5.00~147.70次/h),其中重度患者(AHI≥30次/h)共491例;最低SaO20.73±0.12(0.21~0.94)。随访成功和失败者基线资料进行差异检验结果,两组患者年龄[(50.7±11.4)岁vs(51.4±11.4)岁,t=1.41,P=0.159]、体重指数[(28.4±4.04)kg/m2vs(28.3±4.46)kg/m2,t=0.79,P=0.428)、ESS评分中位数(8[4;11]vs7[4;11],Z=1.304,P=0.192)和AHI[(46.1±26.77)次/hvs(45.4±26.97)次/h,t=-0.54,P=0.592),差异不具有统计学意义。在随访成功的744例患者中,未采取任何治疗患者320例(43.0%);CPAP治疗者125例(16.8%),H-UPPP治疗患者194例(26.1%);其他,包括其他手术方式患者64例(8.6%),口腔矫治器等其他治疗13例(1.7%),通过生活方式调整减肥者(BMI下降≥10%)28例(3.8%)。3组患者的基本情况对比(表2)。2.2h-iip手术对主观症状的影响2.2.1加重者4例,加重者4例,加重者4例,加重者4例,加重者4例,加重者4例,加重者4例,加重者4例,加重者4例,加重者4例,加重者4例,加重者4例,加重者4例,加重者4例,加重者4例,加重者4例,加重者4例,加重者4例,加重者4例,加重者4例,加重者4例,加重者4例,加重者4例,加重者4例,加重者4例2.6%150例手术前、后评分完整者中,认为自己打鼾较术前减轻或消失的患者127例(84.7%),无改变者19例(12.7%),加重者4例(2.6%)。对打鼾频度手术前、后均做出完整的评价者中(n=131),术后评分较术前下降≥两个等级,或术后打鼾消失或少于1d/周的患者53例(40.5%),与未治疗组做出完整的评价者(n=205)相比,两组评分改善程度差异有显著统计学意义(Z=-4.944,P<0.001)。2.2.2呼吸体制不正确时两组患者夜间呼吸于手术前后的评分比较67例手术前、后评分完整者中,反映自己夜间呼吸暂停较术前减轻或消失的患者47例(70.2%),无改变者14例(20.9%),加重者6例(9.0%)。对夜间呼吸暂停频度术前后均做出完整的评价者中(n=98),术后评分较术前下降≥两个等级,或术后呼吸暂停消失或少于1d/周的患者74例(75.5%)。与未治疗组做出完整的评价者(n=132)相比,两组评分改善程度差异,有显著统计学意义(Z=-5.119,P<0.001)。2.2.3两个等级或导致术后评价被集中注意力或更优程度144例手术前、后评分完整者中,白天精力和注意力有改善的患者占75.7%(109/144)。其中,术后评分较术前改善≥两个等级,或术后评价自己达到“有一定精力,能够集中注意力”或更优程度的患者125例(86.8%)。与未治疗组做出完整的评价者(n=233)相比,两组评分改善程度,差异有显著统计学意义(Z=-2.162,P=0.031)。2.2.4口干症状及手术评分n=136例手术前、后评分完整者中,晨起口干术后有改善的患者占63.2%(86/136),其中术后评分较术前下降≥两个等级,或术后晨起口干消失或口干症状少于1d/周的患者92例(67.6%)。与未治疗组做出完整的评价者(n=222)相比,两组评分改善程度,差异有显著统计学意义(Z=-4.324,P<0.001)。2.2.5术后江阴难以抑制消失n=128例手术前、后评分完整者中,术后评分较术前下降≥两个等级,或术后白天难以抑制消失或症状少于1d/周的患者103例(80.5%)。与未治疗组做出完整的评价者(n=214)相比,两组评分改善程度,差异有显著统计学意义(Z=-4.490,P<0.001)。2.2.6ess评分降低比较184例手术前、后评分完整者中,149例(76.8%)患者的ESS评分较术前下降,103例(53.6%)评分下降≥4分,48例(24.7%)评分下降≥9分。术后ESS评分降低较术前有显著差异(8[5.0;12.0vs2[0;5],Z=-9.476,P<0.001),平均下降4.5[1.0;9.0]。在术前有嗜睡(ESS≥9分)的83例手术患者中,69例(83.1%)术后嗜睡症状消失。2.3主观症状改善程度及vas评分手术治疗的VAS评分(图1)。176例手术患者参与评分,其中评满分者29例(14.9%),评分≥8分者108例(61.4%),评分≥5分者162例(92.0%)。有7例(3.6%)认为手术未对其OSAHS的治疗起到作用。CPAP和H-UPPP治疗患者主观症状改善程度和VAS评分的差异(表3)。与CPAP治疗患者相比,H-UPPP治疗后晨起口干、精力和注意力、ESS评分的改善程度者较大。而白天困意评分改变量不存在差异。另外,H-UPPP治疗的重度患者与CPAP治疗的重度患者(AHI≥30次/h)相比,VAS评分也不存在差异(8[7;9]vs8[7;9],Z=-1.053,P=0.292)。3h-uppp治疗os盐血清学CPAP治疗被认为是OSAHS的一线治疗方法,有效的治疗被认为可减轻和消除OSAHS相关症状并减少心血管等相关疾病的发病风险。但是,CPAP治疗并不能被所有OSAHS患者接受,相当部分人群由于难以耐受而放弃治疗。手术治疗OSAHS能否达到CPAP的效果并维持生活质量在相对较久时间内得以改善,这些问题仍然存在很大争议。这主要有两方面原因,一方面是手术治疗OSAHS存在随时间的推移而效果逐渐下降的趋势;二是手术治疗有效的标准与CPAP治疗不同,许多研究中,AHI较基线下降50%即被认为有效,在不能保证全部患者达到术后治愈(AHI≤10次/h甚至≤5次/h)的前提下究竟能给患者带来多大益处确实很难评价。本研究没有复查手术患者的AHI,一方面是由于可行性不强;另一方面,OSAHS的症状间接反映OSAHS所致的病理损害,直接导致生活质量下降,也是促使患者就诊的主要原因。虽然AHI与症状有关,但并不能代表全部症状的严重度。由于手术改变咽腔解剖结构,降低了一部分上气道结构负荷。这一作用对减少病理损害、改善症状可能具有意义。而H-UPPP对症状改善的长期作用目前并不明确,因此,本研究主要针对OSAHS相关症状的改善程度进行。由于OSAHS导致的睡眠结构破坏、张口呼吸、胸腔高负压及反流,患者可表现出不同程度的白天嗜睡、精力差、晨起口干等主观症状。其中,打鼾、嗜睡、被家人发现夜间呼吸暂停等临床症状较为严重的。本研究重点研究了这些症状的改变。本研究结果提示H-UPPP治疗OSAHS,术后5年多数患者的主观症状有明显的改善。Robinson等研究随访77例上气道多平面手术后3年OSAHS患者的生活质量,ESS评分较术前有显著提高而生活质量改变值与89例CPAP治疗者无明显差异。Lin等曾考察85例接受CPAP和55例行扩大腭咽成形术患者6个月和3年后的生活质量,发现只有64.3%的患者在6个月后还坚持CPAP治疗,术后6个月时的打鼾结局问卷(snoreoutcomesurvey,SOS),H-UPPP组优于CPAP组,而3年时两组无差异。Goh等回顾性随访UPPP手术后17~20年时的并发症和VAS评分,证实仍有一小部分患者认同手术减轻了打鼾、嗜睡等症状;但是,这种益处随时间推移而下降。本研究在较大样本的条件下也支持手术治疗OSAHS可以使患者主观症状在较长期的时间内获得改善,这和上述研究结果一致。但是部分症状的解除不及CPAP治疗,这可能是由于本研究的随访时间较长造成的。研究失访率较高,但经检验失访患者和成功随访患者的基线情况类似,失访原因多数是由于联系方式更改而不是拒绝回应调查,考虑成功随访患者的情况一定程度上可以代表研究对象整体的情况。研究中H-UPPP组、CPAP组和未治疗组的基线情况存在一些差异:AHI在CPAP组和H-UPPP组高于未治疗组,CPAP组和H-UPPP组无明显差异。可能是由于放弃治疗的患者病情趋向于较轻微,患者不够重视因而没有治疗。CPAP组患者相对H-UPPP组年龄大,以往报道中也出现类似情况,