阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准暨悬雍垂腭咽成形术适应证

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准暨悬雍垂腭咽成形术适应证

在过去10年中，睡眠呼吸疾病的临床诊断和治疗取得了很大进展，成为牙科领域最受关注的研究领域之一。今年4月上旬在杭州召开的全国阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructivesleepapneahypopneasyndrome,OSAHS)专题学术研讨会正式制订了“阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准暨悬雍垂腭咽成形术适应证”,作为本学科领域全国性的指导性文件,将有利于促进OSAHS研究的健康发展。OSAHS研究现状及存在的问题据国外文献统计,OSAHS的发病率为2%~4%,我国尚无准确的流行病学统计资料。由于长期低氧血症严重危害患者的身体健康及生活质量,OSAHS作为诱发多种疾病,尤其是心、脑血管疾病的原发疾病,引起医学界的广泛关注。1965年Gastaut等通过多导睡眠监测证实了呼吸暂停及低通气的存在,1978年Guilleminault等首次提出了OSAS的概念。80年代初Fujita等报告了用悬雍垂腭咽成形术(uvulopalatopharyngoplasty,UPPP)治疗OSAHS。我国80年代初开始OSAHS的临床和基础研究,1984年和1986年孙济治和王直中教授等在上海和北京率先开展了UPPP手术,为减少术中和术后严重并发症的发生,对一些重度OSAHS患者术前行气管切开术。1995年北京协和医院率先将持续正压通气(continuonspositiveairwaypressare,CPAP)用于重度OSAHS患者的术前治疗,以减少重度患者术前的气管切开。在此期间,山东医科大学和北京同仁医院等单位先后成立了睡眠呼吸监测中心,至上世纪末,OSAHS治疗在国内已较为广泛开展起来。人们对其发病机理、严重程度、阻塞部位等方面的认识不断深化;临床治疗也从手术治疗和应用CPAP发展到目前更多地强调保留结构和恢复功能;围手术期和综合治疗理念也不断得到改进和完善,积累了丰富经验。由于OSAHS本身的复杂性,在认识不清和准备不足的情况下仓促手术,也曾发生不少严重的并发症,究其原因,主要有以下几方面:1.睡眠状态的发生情况近几年来国外的多家医学中心联合研究调查显示:20%的心肌梗塞及15%的心源性猝死发生于睡眠状态。睡眠过程本身能够对心电及冠状动脉供血产生影响,诱发心脏病患者出现致死性心律失常及心肌梗塞。2.osacs的发病率调查流行病学统计资料是临床工作的指南,是促使全社会重视的客观依据。目前国内虽然有了一些局部的流行病学调查资料,由于缺少较大规模具有一定代表性的流行病学调查,OSAHS的准确发病率尚不得而知;OSAHS所导致的病死率、各种并发症的发生率也未能调查核实。3.中心、多研究领域联合攻关,导致研究数据无结论,导致缺乏统一的标准和网络到目前为止,国内还没有建立统一的诊断和治疗标准,导致了大量的研究工作数据无可比性,不能进行多中心、多研究领域联合攻关,临床治疗也曾一度陷于混乱。4.制定osach--的诊断依据和疗效评定标准,并在各学科协调新技术新方法是技术进步的标志,具有不可忽视的重要地位。问题在于开发和应用“双新”是源于何种所需,是患者需要,还是医生需要?例如在开展微波治疗或激光、射频打孔时,一定要充分考虑正确选择适应证,权衡利弊,切忌“盲目性”。应该指出,还有不少地区和部门的医师在诊断OSAHS时不对患者做多导睡眠监测(polysomno-graphy,PSG),也不进行全身并发疾病检查和评估,仅仅靠主观检查决定手术治疗,存在极大的盲目性和行医风险,应该引起足够的重视。多方合作制订“标准”为使OSAHS诊断和治疗更加规范化,保证诊疗质量,减少并发症,利于学术交流,2001年2月中华医学会耳鼻咽喉科分会在京委员和中华耳鼻咽喉科杂志在京编委商议,提出制订OSAHS诊疗标准的建议,并委派北京协和医院和北京同仁医院起草“标准”的讨论稿,中华医学会呼吸学会制订的OSAHS诊治指南(讨论稿)也作为参考资料,12月将“讨论稿”发给全国各地(东北、华北、西北、东南、中南、西南地区及北京、上海)的专家广泛征求意见。制订诊断依据和疗效评定标准既要尽量与国际接轨,也要结合我国的实际情况,并与国内相关专科学会制订的同类标准尽量保持一致。2002年2月中华耳鼻咽喉科杂志编辑部组织北京的部分专家综合全国各地的意见,本着“宜简不宜繁,宜粗不宜细,突出可操作性”的原则,并考虑到对基层单位的指导作用,形成了杭州会议前的讨论稿。2002年4月在杭州召开了《全国阻塞性睡眠呼吸暂停综合征专题学术研讨会》,除耳鼻咽喉科医师参加外,还邀请了中华呼吸学会、中华口腔学会和中国睡眠协会的代表以及神经内科和麻醉科专家与会,一起就这个诊断依据和疗效评定标准进行了充分讨论,形成了暂订稿。会后再次收集各地意见,请在京专家又一次讨论,最终形成这份诊断依据和疗效评定标准。此次经过了国内相关多学科专家的共同努力,在广泛听取全国同仁意见的基础上制订的OSAHS诊断依据和疗效评定标准将对临床及研究工作起重要的指导作用,作为阶段性的诊治行规,希望同道们在实践中参照执行,并不断提出修改意见,在今后的工作中加以完善。杭州会议讨论热点的启示这次的杭州会议是一次成功的会议,也是我国在OSAHS研究领域内一次重要的专题会议,为使更多同道了解这次会议,促进国内该领域诊疗研究的规范化,结合会议的一些热点话题,概括如下。一、osacs的早期诊断OSAHS在发生、发展过程中,渐进性的对全身多器官造成严重伤害,尤其是病程的中晚期将产生不可逆性危害。为此,对OSAHS的早期诊断、早期干预治疗显得十分重要。对轻度的OSAHS患者,即上气道阻力综合征(upperairwayresistancesyndrome,UARS)应及早做出明确诊断,包括及时对儿童OSAHS及UARS患者进行明确诊断和治疗。二、传统检测方法确定OSAHS诊断需要参考PSG结果,确定UARS诊断通常需要同时采用食管测压与PSG监测,检测方法烦琐、昂贵,不便于普遍采用。为此,不少学者提出简化PSG诊断的设想:一种不需要多个电极连接的“床垫”式PSG目前正在研制过程中;也有人采用鼻导管探测气流的方式进行UARS的测定,将来有可能以鼻气流导管的方式代替持续食管测压法。就现阶段而言,PSG仍是确定OSAHS诊断的主要方法。三、诊断和伴发疾病的临床研究OSAHS做为源头疾病,引起多系统多器官的渐进性损害已是不争的事实,客观准确地评估局部和全身的伴发疾病需要多学科密切合作,共同携手进行流行病学、临床流行病学的调查,并联手密切配合对OSAHS的诊断及伴发疾病进行系统研究,建立真正意义上的综合诊治体系。任何单一学科的独立研究或排它性试探终将难以获得满意结果。四、治疗os盐藻总的异常在多种致病因素中,OSAHS的发生与上气道机械性阻塞(解剖因素)有着密切相关性,其中包括鼻腔阻塞、腺样体肥大、软腭肥厚松弛、咽侧壁塌陷、舌扁桃体肥大、小下颌、舌根后缩等。经过多导睡眠监测对患者进行系统客观评估后,用外科技术解除上气道结构性异常应成为治疗OSAHS的主要方法。1964年Ikomatsu设计的UPPP目的在于治疗单纯打鼾,1981年被采用治疗OSAHS。UPPP手术的全名(uvulopalatopharyngoplasty)本身就明确了本术式为矫形或成形术,并非切除术。不少学者对UPPP手术进行了多种“改良”,取得了一些收效,由于缺少对软腭结构与功能之间关系的系统研究,难免出现各种偏差,把此术式理解为