睡眠呼吸障碍的治疗进展

睡眠呼吸障碍的治疗进展

睡眠呼吸障碍（sdb）是一种严重的疾病。据调查成人发病率约20%,40岁以上中老年人甚至高达60%。严重者称之为睡眠呼吸暂停低通气综合症(Sleepapnea-hypopneasyndrome,SAHS)。其中SAHS又分为三种类型:中枢性、阻塞性和混合性。由上呼吸道塌陷、阻塞引起的称之为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症(Obstructivesleepapnea-hypopneasyndrome,OSAHS)。它潜在威胁着人类生命,除导致或加重呼吸衰竭外,还是高血压、冠心病、心肌梗塞及脑血管意外等的独立危险因素,是临床猝死的常见原因之一。睡眠呼吸障碍的手术主要分两种类型;咽内手术和咽外手术。咽内手术包括:传统手术方法悬雍垂腭咽成形术(Uvulopalatopharyngoplasty,UPPP),激光辅助腭咽成形术(Laster-assisteduvulopalatopharyngoplasty,LAUP)和近几年开展的低温等离子射频消融术(Radiofrequencytissuevolumereductionthrrapy,RTVRT)。咽外手术又称为开放式手术,指口腔软组织手术和正颌外科手术。手术方式主要有舌切除术,舌和舌骨悬吊术,下颌骨矢状劈开前徙术(Sagittalsplitramusosteotomy,SSRO),全上颌骨水平向骨切开术(Totalborizontalmaxillaryosteotomy或LeFortIosteotomy,TBMO),颏舌骨前徙术(Chin-advancement,CA)等。手术治疗睡眠呼吸障碍除上述咽内、咽外手术外,还衍生或改良出几十种手术方式,加之近几年来激光、射频消融术和正颌外科在睡眠呼吸障碍中的应用,治疗睡眠呼吸障碍手术方法方式十分繁多,疗效也存在显著差别,这使许多学者对手术方式选择产生了极大争论,也让临床工作者对手术治疗睡眠呼吸障碍效果产生了很大困惑。本文就近几年来睡眠呼吸障碍手术治疗适应症选择及手术效果评价作如下综述。1心理健康状况监测睡眠呼吸障碍的病人术前必须详细的采集病史,常规进行耳鼻咽喉科检查,而多导睡眠(polysomnography,PSG)监测是所有检查中不可替代的一项指标。鼻咽纤维镜,头颅侧位片,CT和MRI等辅助检查对手术病人来说也是必要的。1.1呼吸障碍指数的比较Rombaux等及国内学者根据PSG监测结果:微觉醒指数(Arousalindex,MI)和呼吸暂停低通气指数(Apnea-hypopneaindex,AHI)将睡眠呼吸障碍分为三种。1.1.1核电站或单次打鼾指打鼾不伴呼吸暂停和低通气,无白天嗜睡,疲乏,PSG监测:呼吸暂停低通气指数(AHI)<5。1.1.2呼吸压力检测指患者有嗜睡、乏力等类似阻塞性睡眠呼吸暂停综合征表现,一般有打鼾;呼吸暂停低通气指数(AHI)<5,与呼吸努力的微觉醒(Respiratoryeffortrelatedarousal,RERA)RERA≥10(次/小时),能检测到异常的食管内压力。1.1.3睡眠呼吸表现根据中华医学会耳鼻咽喉科分会2002年4月(杭州)制定的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)诊断依据;患者有白天嗜睡,睡眠时严重打鼾和反复的呼吸暂停现象,PSG检查睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)≥5次/小时,呼吸暂停以阻塞为主,诊断为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)。又根据5≤AHI≤20,21≤AHI<40,AHI≥40,分阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)为轻、中、重三度。1.2阻燃类型及部位阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征是由上呼吸道塌陷阻塞引起,根据耳鼻咽喉科、鼻咽纤维镜、头颅侧位片、CT及MRI检查,确定阻塞部位。Fujita将阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征分为三种阻塞类型:I型:口咽-腭部阻塞,阻塞来自腭后区、软腭和悬雍垂;II型:下咽部阻塞,阻塞来自舌后区和下咽部;III型:口咽-下咽部混合性阻塞。国内杭州会议将阻塞分为四个部位:Ⅰ型:狭窄部位在鼻咽部以上(鼻咽、鼻腔);Ⅱ型:狭窄部位在口咽部(腭和扁桃体水平);Ⅲ型狭窄部位在下咽部(舍根、会厌水平);Ⅳ:以上部位均有狭窄或有两个以上部位狭窄。1.3深凹intraped型根据激光和射频消融技术特点、扁桃体、咽侧索和咽腔形态,将口咽部分为两种:深凹型(Deeplytype)和平坦型(Flaptype)。深凹型:扁桃体II～IV度肿大,咽侧索肥厚,咽腔狭窄;平坦型:阻塞主要有软腭肥厚、悬雍垂下垂引起,扁桃体无肿大或I度肿大,咽侧索增生轻微。2非手术治疗根椐病史、临床检查、PSG监测和辅助检查,确定睡眠呼吸障碍类型。非手术治疗应是各类睡眠呼吸障碍治疗的首选方法。2.1正常生理现象原发性或单纯性打鼾除打鼾外对身体没有危害,有些是正常生理现象。因此对此类病人不应采取手术治疗,应根据病人的情况,去除危险因素和心理治疗。2.2口器治疗感冒可采取如下措施:每个病人首先去除发病因素、减肥、停止影响睡眠质量的饮食习惯如禁用刺激性饮料、酒精及镇静药物等,改变睡眠姿势。对证明因下颌后缩和牙牙合因素引起的上呼吸道阻塞,应进行口器(Oralappliance)治疗。口器有以下几种类型;保持舌前伸的舌保持器,保持下颌前伸的下颌保持器。口器的治疗效果得到了肯定,Millman用口器治疗轻、中型阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,其鼾声指数降低30%,阻塞暂停低通气指数(AHI)降低50%。对有明确上呼吸道阻塞部位,上述方法无效,可考虑手术治疗。2.3ncpnp治疗治疗中、重型阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的方法首先选择持续气道正压通气(Nasalcontinuouspositiveairwaypressure,nCPNP),nCPNP是一种通气方便的金标准(Gold-standard)治疗方法。它高效正压通气,使上呼吸道开放,无需辨别阻塞部位。3手术方式的选择对非手术治疗无效的病人,可根据病人的情况选择适合的手术方式。手术的目的是纠正上呼吸道塌陷畸形,适用于有明显上呼吸道解剖性阻塞的病人。3.1早期血管损伤术后鼻腔手术治疗用于因鼻腔阻塞引起的睡眠呼吸障碍,常见的主要疾病有鼻中隔偏曲、中下甲肥大、鼻息肉或鼻息肉病、良性肿瘤。在儿童,常见腺样体肥大、扁桃体肿大等原因。手术方法有:鼻中隔黏膜下矫正术、鼻中隔黏膜下切除术、鼻甲消融术、腺样体刮除术及鼻内镜手术。鼻腔、鼻窦手术可与口咽部手术同时进行。3.2低通气综合征病人悬雍垂腭咽手术适用于由口咽部阻塞引起的原发性打鼾、上呼吸道阻力综合征和轻型阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的病人。而中、重型阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征并非首选UPPP。3.2.1应用uppp的优点UPPP治疗睡眠呼吸障碍已近40年历史,用于悬雍垂、软腭肥厚,扁桃体、咽侧索增生导致的上呼吸道阻塞病人。手术目的:切除肥厚的悬雍垂、软腭,增生的扁桃体,解除呼吸道阻塞;同时由于疤痕形成,降低了软腭的动度及咽腔塌陷。UPPP及其改良手术的方法虽然很多,但摘除两侧扁桃体,切除部分软腭仍是手术的基本方式。切除软腭宽度为1.0cm～2.0cm不等,修整悬雍垂,缝合。UPPP是一种传统的手术方法,许多术者对UPPP疗效还存在着较大争议。目前认为UPPP仍是治疗睡眠呼吸障碍的最常用方法,手术效果的差别主要取决于适应征的选择。原发性打鼾、上呼吸道阻力综合征(UARS)和轻型阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)的病人其手术有效率在60%～80%,而中、重型阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的病人有效率低于50%;UPPP常见并发症是软腭切除过多引起腭咽闭合不全(Velopharyngealinsufficiency,VPI)。经长期观察UPPP后仅有10%出现轻度腭咽闭和不全,这归功于进食时咽周围组织代偿功能。3.2.2辅助治疗非织造布的治疗1993年激光首次用于治疗睡眠呼吸障碍以来,LAUP已经成为一种较普遍治疗方法,LAUP主要用于治疗腭咽“平坦型”病人。手术目的:利用激光发生器发出的激光束,切割、汽化和炭化组织表面或切除腭咽部组织,造成组织损伤,形成结缔组织,从而降低腭咽体积和软腭波动,但LAUP不能增加咽道入口的直径[18.19]。激光是UPPP辅助手段,常用其切割功能切除组织,减少出血。LAUP其主要优点是操作简单、并发症少,止血性能好,可在局麻下进行等,其治疗效果与UPPP类似。LAUP其主要并发症是术后疼痛,且持续时间较长。Wareing等观察,病人剧烈疼痛平均持续4～5天。近来许多学者通过较长时间随访,提出单独实施LAUP时应慎重,尤其是治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征病人。经长期随访发现10%～30%病人呼吸暂停低通气指数(AHI)不降低,反而增加。据分析是由于激光束的热化作用,破坏了软腭的张力纤维,且汽化和炭化作用,使伤口暴露,形成疤痕。这些原因均延长了伤口愈合时间,减小了气道入口。3.2.3rftur治疗upp、ur4的方法是近几年才开展的一项治疗睡眠呼吸障碍(SDB)的新技术。此技术是利用低水平单击电流传递于电极管与放置于病人背部(作地线)的弥散电极,接受射频电流转回到发生器,以完成这一回路。发生器发生300～1000k/Hz的射频电流使组织温度达40℃～70℃,使蛋白变性,诱导纤维化,最终使组织消融、收缩。与LAUP一样,RFTUR适用于原发性打鼾、上呼吸道阻力综合征(URAS)和轻度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的腭咽平坦型病人;也可用于UPPP、RFTUR失败后的病人再手术。对于扁桃体肥大、咽侧壁塌陷、松弛的病人及中、重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的病人应慎重选择RFTUR。RFTUR手术操作简单,局麻下进行。选择穿刺点,将射频针插入要消融的下鼻甲、悬雍垂、软腭、扁桃体、舌根等部位。开机,选定射频功率,射频。射频一个部位一般需3～5秒。目前认为RFTUR是一种安全的、有轻微疼痛或不适,无严重并发症的有效治疗方法。RFTUR治疗原发性打鼾有效率为50%～80%,但个别病人治疗后有加重现象,应引起注意。3.3正颌外科手术口腔颌面手术有口腔软组织手术和正颌外科手术两类。经鼻咽纤维镜检查,由于舌后区软组织增生、塌陷引起的上呼吸道阻塞的病人可行软组织手术。软组织手术可采用常规手术方法切除,也可采用LAUP和RFTUR切除舌后区阻塞。正颌外科手术适用于经头颅侧位片、CT和MRI检查证实由上、下颌骨骨畸形引起的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的病人。正颌外科手术包括颏舌肌前徙术、下颌骨矢状劈开前徙术(SSRO),全上颌骨水平向骨切开术(TBMO)。一般认为口腔软组织手术的有效率为50%～70%[16,28,29,30,31,32]。近来有些学者对口腔软组织手术及颏舌肌前徙术的疗效提出了疑议,认为这类手术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征无效,而下颌骨矢状劈开前徙术和全上颌骨水平向骨切开术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征有效率高达96%～100%,且远期效果肯定。3.4呼吸睡眠障碍的预防方法气管切开术是最先用