团体归因训练对多基线实验设计的临床应用

团体归因训练对多基线实验设计的临床应用

抑郁、焦虑和强迫是临床上常见的精神障碍。近年来随着社会节奏的加快和竞争压力的增大,这3种疾病就诊的患者日益增多。这些患者不仅在心理、生理和社会功能上有一定的障碍,对其自身的症状和经历存在着不适应的归因方式。归因训练(attributionretraininggrouptherapy)是在归因理论基础上产生的一种以归因方式为核心的认知行为治疗方法。本研究组曾在抑郁大学生中应用归因训练,取得良好效果。为进一步探索归因训练的应用,我们将归因训练应用于上述患者,报告如下。1对象和方法1.1人口学资料及纳入标准为2007年10月至2008年7月南京医科大学附属脑科医院医学心理科就诊患者63例,其中54例完成8周治疗,抑郁症、焦虑症和强迫症分别为19、19和16例。脱落9例,脱漏率为14.3%,其中需要药物治疗而中断者4例,无足够时间者3例,接受归因训练困难者2例。人口学资料见表1。本研究经南京医科大学医学伦理委员会同意,患者自愿参加并征得家属的同意。纳入标准:①分别符合中国精神障碍分类与诊断标准第3版抑郁症、焦虑症和强迫症诊断标准;焦虑症组包括广泛性焦虑和惊恐发作;②抑郁症组汉密尔顿抑郁量表24项(HAMD-24)评分≥18分,焦虑症组汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分≥14分,强迫症组Yale-Brown强迫症量表(Y-BOCS)评分≥15分;③年龄16~55岁。排除标准:①神经系统疾病和重大躯体疾病;②药物和酒依赖者;③双相障碍者;④人格障碍;⑤有明显自杀倾向;⑥伴有精神病性症状;⑦妊娠和哺乳;⑧重大生活变故;⑨半年内经过系统的抗抑郁药治疗或心理治疗。1.2hama、hamd干预方法实验设计采用多基线实验设计。所有被试者于入组时和治疗8周后评定HAMD、HAMA、抑郁自评量表(SDS)、焦虑自评量表(SAS)和社会功能缺陷筛选量表(SDSS),强迫症组治疗前后加测Y-BOCS。根据患者入组到归因训练开始的间隔时间,分为3个治疗组:不等待而直接接受治疗的患者为第1组(22例,脱落4例);等待2周者为第2组(20例,脱落2例);等待4周者为第3组(21例,脱落3例)。第2和第3组治疗前评定1次HAMA、HAMD,第3组等待2周时再加测1次HAMA、HAMD。干预方法:归因训练每组8~10例,每周治疗1次,每次2h,治疗8周。63例被试根据就诊顺序分至8个小组。每个小组由1名主要的心理治疗师和1名助理治疗师进行指导,每2周接受指导1次。归因训练小组的每次治疗设有相对固定的主题:①相识与支持;②症状的心理意义与认知的作用;③归因方式在心理问题中的作用;④成长背景与基本信念的讨论;⑤归因方式的重建和行为训练;⑥归因方式的巩固与行为训练;⑦正性事件的归因及自尊和适应性人格的讨论;⑧未来计划分享与离别。操作一致性检验:量表评定由2名不了解研究目的的专业人员共同完成。评定前2名专业人员分别独立评定20例患者的HAMA、HAMD和Y-BOCS得分,用皮尔逊相关系数计算二者的操作一致性信度,分别为:0.835、0.832、0.931。采用SPSS13.0软件进行统计分析。2结果2.1治疗前后hama、hamd评分的变化情况比较见表2、3组患者治疗前后血压的变化采用配对组t检验对3个组入组后治疗和等待阶段每2个时间点间的HAMA、HAMD评分进行比较,结果显示,第2、3组在治疗前的等待时间里,其HAMA、HAMD评分无明显变化且与治疗前初次评分差异无统计学意义(P>0.05)。HAMA和HAMD评分的下降和症状改变都是在归因训练治疗开始之后发生。见表2,表3。2.2被试者和两组y-bocs评分比较根据配对样本t检验,8周归因训练治疗后,所有被试者和各组HAMA、HAMD、SAS、SDS评分以及强迫症组Y-BOCS评分均显著下降(P<0.05或P<0.001)。见表4。2.3社会功能检测结果归因训练前后评分Q-Q图显示非正态分布,采用配对样本非参数检验进行前后评分比较,结果显示,所有被试者和各组社会功能均有显著改善(P<0.001)。见表5。3建立新的归因训练生活的效果有研究发现,不适应性的归因方式会加重患者的自我责备,自尊降低,在抑郁症、焦虑症和强迫症的病因中具有一定作用。因此,在治疗中,转变患者不适应性的归因方式具有重要意义。Dieser等在当地精神病院筛选16例青少年抑郁症患者,在进行归因训练后好转。Teachman等认为焦虑症患者存在不适应的自我关注,通过实验发现患者较少存在自我服务性归因。有研究表明强迫症患者的仪式动作与不适应的归因方式有关。Rachman认为,强迫症患者对自己许多情景下的作为有很多歪曲的归因方式,夸大自己的责任感。3种疾病症状不同,但都存在自我服务性归因方式减少,归因训练可以帮助患者对自身症状有了新的了解与认识,适应性归因方式的建立有助于患者远期恢复,而归因训练的团体形式更加有助于不适应归因方式的呈现。本研究结果显示,患者症状的减少、疗效的发生是在归因训练治疗之后,在治疗前的等待期症状变化不大,因此,归因训练对患者有预期疗效。治疗前后评分比较结果显示,不同疾病患者的抑郁、焦虑和强迫症状都得到显著改善,支持归因训练对不同疾病均有治疗作用。社会功能的改善是衡量患者疾病是否恢复的指标之一。本研究应用归因训练治疗显著改善了不同疾病患者的社会功能,提示归因训练是一种系统的认知行为治疗方法,在治疗过程中对社会功能活动和技能的讨论、干预及行为训练,对改善社会功能达到了预期的效果。归因训练属于认知行为治疗的一种,以转变患者不适应的归因方式为核心,以认知重建技术为主。同时,患者情绪稳定是发生归因转变的前提条件之一,在治疗初期,与患者治疗关系尚未稳定前单纯转变归因方式意义不大,因此归因训练需结合其他心理治疗技术,认知识别和巩固技术,行为技术和情绪技术等。其中认