经尿道前列腺电切术对勃起功能的影响

经尿道前列腺电切术对勃起功能的影响

现在，经尿道外科手术是治疗前列腺增生的“金标准”，但其术后功能的变化主要表现在勃起障碍和逆射。目前对于其手术本身是否引起勃起功能障碍,国内外报道意见不一致。为此,本研究采用临床及动物实验研究相结合的方法,分析电切术对勃起功能的影响程度,现将结果报告如下。1数据和方法1.1病例选择及主观评价1浙江大学医学院附属邵逸夫医院泌尿外科(杭州,310016)研究对象:1996年7月~2001年7月在本院行TURP手术的前列腺增生患者263例,其中术后病理检查示良性前列腺增生257例,纳入本研究范围;前列腺癌6例,术后接受去势手术,未纳入本研究范围。性功能评价标准:根据阴茎勃起硬度及性生活满意程度分为三级:①性功能低下:无勃起,或不能进入阴道。②有部分性功能:勃起不坚,尚能进入阴道,但维持时间较短。③性功能正常,勃起坚挺或性生活满意。比较及分组方法:根据年龄(>或≤60岁)、前列腺切除重量(切除重量>或≤20g)、术前性功能状况、术后是否有低钠血症、术中前列腺包膜是否穿破五个因素分组,分别对各组的术前、术后6个月性功能改变情况进行比较。1.2蛋白电切检测实验动物:普通雄性家犬6只,重量14~17kg,年龄2~3岁,由浙江大学医学院动物中心提供。主要试剂及仪器:南京建成生物工程研究所生产的一氧化氮试剂盒(硝酸还原酶法)、考马斯亮兰蛋白测定试剂盒,德国Storz公司生产的电切系列设备,辉瑞公司生产的ValleylabForceFX电极发生器,国产超声细胞粉碎仪,紫外分光光度计(hpHEWLETTPACKARO8453)。实验方法:经膀胱逆行电切(120W)犬前列腺组织,术后1周取残余前列腺标本,在光镜下观察电切局部损伤深度。术前、术后1周各取一侧阴茎海绵体组织分别作一氧化氮活性测定,比较术前术后一氧化氮活性的改变。1.3统计处理各组患者术后性功能测定数据使用SPSS10.0统计软件包进行统计分析,计数资料比较采用χ2检验。2电切关闭患者手术前后的稳定性变化257例临床资料中,术前性功能低下61例,正常性功能105例,有部分性功能91例。术后对术前具有性功能的196例患者随访结果见表1。经统计学分析结果显示,术中前列腺切除重量和大小与术后是否有低钠血症发生、对TURP术后勃起功能障碍的发生无明显关系(P>0.05)。>65岁者与≤65岁者、术前有部分性功能者与术前性功能正常者、术中前列腺包膜穿破者与完整者的三对因素中,前者术后性功能低下发生率均比后者高(P<0.05)。实验结果显示:120W电切坏死层为(1.36±0.46)mm,最深为1.6mm。残余前列腺厚度均大于0.6cm,病理改变均局限于前列腺内,与神经血管束有一定的距离。精囊及直肠前壁光镜下未见明显病理改变。犬阴茎海绵体一氧化氮活性见表2。3术后功能异常TURP是目前公认的治疗前列腺增生的“金标准”,TURP术后引起性功能障碍国内外均已有较多报道,主要表现为勃起功能障碍及逆行射精。引起逆行射精的原因,大多数学者意见基本一致,认为前列腺电切术后由于破坏了膀胱颈部内括约肌功能,因此,逆行射精的发生率较高。但对于术后勃起功能障碍的发生原因意见不尽相同。本文通过回顾性分析本院接受TURP手术的257例良性前列腺增生患者,术中前列腺切除重量和大小与术后是否有低钠血症发生、对TURP术后性功能低下的发生无明显关系(P>0.05)。>65岁者与≤65岁者、术前有部分性功能者与术前性功能正常者、术中前列腺包膜穿破者与包膜完整者的三对因素中,前者术后性功能低下发生率均比后者高(P<0.05)。通过随访结果,我们认为,TURP术后勃起功能障碍主要与患者的年龄、本身术前性功能状况及术中是否穿破前列腺包膜有关,其中年龄是导致术后勃起功能下降的主要因素。Tscholl等通过测定接受TURP患者的夜间阴茎勃起功能证实了此观点。术前性功能有减退者,术后发生性功能低下的比率较高,可能与患者本身正处于性功能减退过程有关,在经受手术打击后,心理上也造成了一定的影响有关。术中电切前列腺包膜穿破,对性功能的影响,主要考虑与术中电切的热损伤及局部外渗液、血肿压迫邻近前列腺侧的勃起神经有关。TURP术后的心理因素也是影响勃起功能的重要方面,部分患者术后出现逆行射精增加了心理负担。另外,术后对性生活紧张、恐慌,也影响了阴茎勃起功能。Soderdahl等对TURP患者的夜间阴茎勃起情况进行测试,发现手术前后无明显差别。因此,我们认为患者手术后性功能低下与心理因素有较大关系,做好术前的解释及术后心理辅导,可减少术后性功能低下发生率。本研究前列腺犬电切模型提示,120W电切局部坏死层为(1.36±0.46)mm,最深为1.6mm。残余前列腺厚度均大于0.6cm。周围精囊、直肠及膀胱三角区部位均未见明确病理改变。光镜下热损伤病理改变仅局限于前列腺内,与神经血管束有一定的距离,表明电切前列腺损伤仅局限于前列腺本身,对前列腺周围组织并无损伤。国外学者在犬模型上进行实验,发现汽化对前列腺切除部位以下仅有2.52mm的坏死层,测量电切部位下5mm处温度仅升高4℃。因为前列腺是个不良导热体,大部分热量被冲洗液带走,电切产生的热量对勃起神经损伤极小。国内有人曾作大量人体尸体解剖,发现勃起神经及其分支(前列腺丛及阴茎海绵体丛)主干经过前列腺侧缘的落点集中分布在2点和10点附近,但整体呈向前下走行,近前列腺尖部基本垂直下行,在前列腺尖部约分布在5点和7点附近,且此处神经与前列腺包膜距离为0.5~1cm,而前列腺丛的神经主干最近距前列腺缘约5mm左右。因此,若不穿破前列腺包膜,电切对神经的影响很小。目前普遍认为,一氧化氮作为非胆碱能和非肾上腺素能抑制性神经物质,在阴茎勃起过程中起着重要的作用。有实验表明,阴茎勃起组织的血管和血窦壁内的平滑肌均受一氧化氮活性阳性纤维的支配。Arthur等研究小剂量的一氧化氮活性抑制剂就能阻断电生理刺激所产生的阴茎勃起。一氧化氮进入阴茎海绵体平滑肌细胞,激活鸟苷酸环化酶,产生环磷酸鸟苷,导致海绵体平滑肌松弛,产生阴茎勃起。因此,本实验通过紫外分光光度计测定光吸收度来评估阴茎海绵体内一氧化氮活性,作为阴茎勃起功能状况的评价。阴茎海绵体内一氧化氮活性测定结果术后与术前差异无统计学意义。因此,通过电切犬前列腺组织动物模型分析,电切手术本身对勃起功能并无显著影响。目前认为前列腺电切术后勃起功能障碍的主要原因为热效应透过包膜造成勃起神经热损伤以及