普米克令舒在咽喉专科的应用现状

普米克令舒在咽喉专科的

应用现状医院耳鼻咽喉科目录

1、应用解剖学

2、生理及病理生理

3、抗炎治疗—新的理念

4、普米克令舒在咽喉专科的应用

5、咽喉专科术前、术后气道管理

6、雾化吸入注意事项

7、小结2

1、应用解剖学31-1咽部应用解剖

鼻咽口咽（咽）喉咽（下咽）4样腺体（咽扁桃体）咽隐窝咽鼓管圆枕咽鼓管咽口鼻中隔后缘后鼻孔1-1-1鼻咽部5咽峡、腭舌弓（前腭弓）、腭咽弓（后腭弓）、咽侧索、舌扁桃体、咽后壁淋巴滤泡腭扁桃体（扁桃体）1-1-2咽（口咽）61-1-3下咽（喉咽）喉入口、会厌、杓会厌襞、舌会厌外侧壁舌会厌正中襞、会厌谷、梨状窝、环后隙会厌会厌谷梨状窝71-1-4咽淋巴组织咽淋巴环（Waldeyer淋巴环）：

咽扁桃体（腺样体）、咽鼓管扁桃体、咽侧索、（腭）扁桃体、咽后壁淋巴滤泡、舌扁桃体

81-2喉的应用解剖91-2-1喉的支架会厌舌骨甲状软骨环甲膜环状软骨杓状软骨声带101-2-1软骨支架会厌软骨甲状软骨环状软骨杓状软骨11声门上区：喉入口、喉前庭、室带、喉室（喉室小囊）声门区：声门裂、声带、前连合、后连合、杓状软骨声门下区：1-2-2喉腔声门上区声门下区声门区121-3气管应用解剖131-3-1气管应用解剖颈部气管：位置浅、第2～4环之前有甲状腺

胸部气管：气管隆脊（第5胸椎上缘平面）分出左右支气管14左支气管：细而长、与气管成45°角、分出上、下两支右支气管：短而粗、与气管成20～25°角分出上、中、下三支1-3-2气管应用解剖151-4上呼吸道粘膜特点1、粘膜层（纤毛-粘液排送系统）：假复层柱状纤毛上皮纤毛上皮细胞、杯状细胞、基底细胞腺体等组成

2、粘膜下层：结缔组织，内含血管神经、粘液腺、浆液腺3、纤维软骨层：“C”软骨、平滑肌，受迷走神经支配162、病理生理毛细血管扩张、通透性增加，腺体分泌增多平滑肌痉挛纤毛-粘液输送系统受损胸闷、咳嗽、声音嘶哑、多痰细胞膜一系列生化反应→细胞脱颗粒合成与释放各种生物活性介质肥大细胞嗜碱性粒细胞、嗜酸性粒细胞等非特异性炎症感染白细胞、浆细胞17

糖皮质激素治疗：全身应用？

吸入治疗：

全身用糖皮质激素改变用药途径吸入型糖皮质激素目前最强的局部抗炎药物主要是改变了基因转录(transcription)

（1）转活化(transactivation)促进基因转录，二聚体形式与DNA结合（2）转阻遏(transrepression)抑制基因转录，单体形式，不依赖于

DNA结合3、抗炎治疗-新的理念1）大环内脂类抗菌素（14元环）：小剂量有抗炎作用2）激素：多途径多环节控制非特异性炎性疾病183-1糖皮质激素抗炎作用多途径多环节控制非特异性炎性疾病19

GM-CSF1IL-4,5,8,13RANTES

等↓一氧化氮

合成酶↓环氧酶-2↓内皮素-1细胞粘附因子-1炎症↓NO↓前列腺素粒细胞巨噬细胞

集落刺激因子调节正常T细胞表达

与分泌活性因子白三烯(?)3-1-1抑制炎症介质合成20嗜酸性粒细胞炎症细胞结构细胞细胞因子

介质上皮细胞内皮细胞裂隙

粘液腺粘液分泌速少嗜酸性粒细胞数目减少

凋亡ECPEPX(+)

细胞因子T淋巴细胞肥大细胞巨噬细胞

细胞因子数目减少

脱颗粒数目减少树突状细胞

糖皮质激素3-1-2抑制炎症细胞21皮质激素受体热休克蛋白90核膜mRNAnGRE+GRE激素反应靶基因X细胞因子诱导型一氧化氮

合成酶环氧酶－2(COX-2)磷脂酶A2NK2-受体内皮素-1脂皮素-1IL1受体拮抗剂IL-10、12b受体内核酶中性肽链内切酶GCSGRE

糖皮质激素

反应分子3-1-3抑制炎症的机理22激素细胞粘附因子血管内皮细胞裂隙减少炎症区域血管减少收缩微血管局部炎症、水肿减少炎症细胞滚动

渗出减少

3-1-4抗炎的病理生理改变233-2呼吸道雾化吸入直接进入上、下呼吸道的病变部位

减少了全身药物的用量使用安全可靠雾化吸入的优点迅速发挥作用副作用小无需特殊吸入技巧德国百瑞吸入疗法241、药物：全身用药改变用药途径地塞米松、庆大霉素、糜蛋白酶3-2-1传统雾化治疗

主要是经呼吸道吸收后起药理作用，药效慢、效果差、副作用大，非真正的局部用药2、方法：超声雾化、蒸汽雾化

主要靠病人主动吸入，当有任何原因导致呼吸障碍，严重影响药物吸入在呼吸道弥散25

局部作用激素受体亲和力局部抗炎强度

(皮肤变白实验)气道滞留时间长短糖皮质激素受体部位沉积量脂溶性/水溶性

全身作用全身分布容积肝脏首过代谢率血浆半衰期长短进入全身的药物活性3-2-2影响吸入糖皮质激素局部和全身作用的因素26药物 水溶性 相对亲脂性 受体亲和力皮肤变

(mg/ml) [logK’(0)] 大鼠 人肺 白作用

全身用氢化可的松 290 2.8 <1 0.13强的松龙 200 2.4 <1 <0.1地塞米松 100 2.6 1* 1 1局部用BDP/BMP 0.1/10 4.9/4.4 2.3/15.3 0.4/13.5 600/450布地奈德 14

3.7

7.8

9.4

980氟替卡松 0.1 4.5 18 18 1200*以地塞米松的强度为1

3-2-3

吸入型与全身用糖皮质激素比较（1）27OHOC=OCH2OHCH3OHF916OHOC=OCH2OHOOCHC3H716a或b、17a引入亲脂性基团可达到：增强与糖皮质激素受体的亲和力局部抗炎作用首过代谢加速地塞米松3-2-4吸入型与全身用糖皮质激素比较（2）布地奈德28

醋酸脂混悬液磷酸钠注射液水溶性较大气道粘膜组织结合较少气道内滞留时间短作用力弱*卞如濂《哮喘杂志》1999:5-1;49与受体亲和力弱内在活性小3-2-5吸入型与全身用糖皮质激素比较（3）肝内转化起效慢11ß羟基类固醇脱氢酶迅速失活超声波、加热破坏结构发生改变颗粒大、沉积咽部进入血液抑制HPA轴地塞米松293-3局部用糖皮质激素的特点较强的呼吸道受体的亲和力局部抗炎作用强、持续时间长首过代谢加速起效快全身副作用低应用过程中失活率低30目前国内常用糖皮质激素有：二丙酸倍氯米松丙酸氟替卡松糠酸莫米松雷诺考特说明书3-4吸入型糖皮质激素的比较31水溶性(µg/ml)1亲脂性(k'(0)BUD=1)1相对结合亲和力2#分布容积

(L/kg)2清除率(L/min)2半衰期(h)2布地奈德高(14)1中(258)2.71.32.3糠酸莫米松低(<0.1)2.0高(1235)NANA5.8丙酸氟替卡松低(<0.1)3.2高(813)3181.17.81.LexmullerK,etal.DifferencesinEndogenousEsterificationandRetentionintheRatTracheabetweenBudesonideandCiclesonideActiveMetabolite.DrugMetab.Dispos2007;35(10):1788-1796.2.SzeflerSJ.Pharmacokineticsofintranasalcorticosteroids.JAllergyClinImmunol2001;108:S26-S31.#将地塞米松结合亲和力设为1003-4-1药代动力学（1）32布地奈德血浆脂肪组织2502001501005000 12 24 36 486072 8496108布地奈德1mg,b.d.反复用药后首剂后时间(小时)(Thorssonetal.1996,1997)药物量(mg)0

122436486072849610801224364860728496108250200150100500药物量(mg)药物量(mg)血浆脂肪组织氟替卡松氟替卡松1mg,b.d.反复吸入首剂后时间(小时)(Thorssonetal.1996,1997)3-4-1药代动力学（2）33药物正常人

哮喘病人

EC20mg 相对强度

EC20mg 相对强度

BDP 2721±863 1 2625±988 1 BUP 922±183* 3.0 970±337* 2.7 FP 823±155* 3.3 1336±416* 1.9*BDP比较P<0.053-4-2对人支气管血管收缩作用340 1 2 3 4 5 6 7 8占原始水平的％BUDFPBDPHydrocortisone大鼠气管以同位素标记药物表面灌流后滞留时间比较灌流后时间(小时)(Miller-Larssonetal.1994)布地奈德在气道实际滞留时间长100806040200﹣20占原始水平的％3-4-3气道滞留时间（1）35水溶性酯化作用Miller-Larssonetal,1997双重性布地奈德布地奈德细胞核脂解作用酯化作用布地奈德

复合物

无活性糖皮质激素受体细胞膜长链脂肪酸3-4-3气道滞留时间（2）布地奈德独特的酯化作用TunekA,etal.ReversibleformationoffattyacidestersofBudesonideanantiasthmaglucocorticold,inhumanlungandlivermicrosomes.DrugMetabolismandDisposition1997;25(11):1311-1317.36

药物 受体亲和力皮肤变

大鼠 人肺 白作用

BDP/BMP 2.3/15.3 0.4/13.5 600/450

布地奈德 7.8 9.4 980

氟替卡松 18 18 12003-4-4抗炎作用*以地塞米松的强度为137100%806040.2001*安慰剂800mg1600mg3200mg750mg1500mg2000mg与安慰剂比较*p<0.01**p<0.001与BUD比较＃p<0.001Donnellyetal.1997******#**#AUC24(%ofPlacebo)FPBUD对血浆皮质醇AUC24的影响3-4-5并发症（1）38

BUD020406080

10020040080016002000FP

BDP吸入激素的剂量(ug)LipworthBetal,AmJRespirCritCareMed1998;19:625-46肾上腺皮质功能的抑制百分比

％不同吸入激素血浆皮质醇

抑制程度3-4-5并发症（2）39周身反应强度比(指HPA轴抑制)(Systemicpotencyratio)(Pedersen,1997)PMDImgtomg氟替卡松:布地奈德 3:1DPI氟替卡松:布地奈德 1.5:13-4-5并发症（3）40对下肢生长的影响PlaceboFluticasone,200ugBDP,400ugBDP,800ugPlaceboPlaceboFluticasone,200ugBudesonide,200ugPlaceboFluticasone,400ugBudesonide,400ugStudy1Study2-----0.20.40.60.81.0小腿骨生长（MM/周）3-4-5并发症（4）41

急性肾上腺危象(adrenalcrisis)

药物 发生例数 剂量范围(mg/日)

氟替卡松 30* 500～2000

氟替卡松

+

布地奈德 布地奈德 1 >1600

二丙酸倍氯米松 1 20001布地奈德1600 FP>600*其中儿童(年龄3.3~10岁) Todd ArchDischild2002;87:45728例，成人(年龄18~80岁)5例 JAllergyClinImmunol2002;109:S2523-4-5并发症（3）423-5普米克令舒-安全、有效FDA及SFDA批准唯一可以雾化吸入治疗的ICS433-5-1普米克令舒-抗炎强普米克令舒气道滞留时间长脂肪中无积蓄受体亲和力强颗粒小（10µm)局部抗炎强443-5-2普米克令舒-安全性高安全性高B类药＜5岁孕妇内分泌影响相对小血浆皮质醇

抑制程度HPA轴抑制局部全身治疗总宽亲脂低低分布容积半衰期短并发症小急性肾上腺危象下肢生长453-5-3普米克令舒-有效的吸入方法

1、传统雾化吸入方法：超声雾化、蒸汽吸入需要病人深吸气配合，在肺功能不良或术后呼吸受限的病人难以达到治疗目的

2、普米克令舒配用的空气压缩泵，以高流量的空气或氧气驱动，将药物雾化后动力喷出，无需病人配合，使用方便464、咽喉疾病的雾化治疗

1）炎症性疾病：急性咽炎，急性扁周炎，急、慢性喉炎，急性会厌炎，喉水肿，声带小结及息肉

2）小儿急性喉炎

3）慢性咳嗽474-1急性咽炎

1）病因：病毒、细菌感染

2）病理：粘膜充血、血管扩张及浆液渗出，粒细胞及淋巴细胞浸润，粘膜水肿

3）临床表现：症状：咽干、灼热、咽痛，以空咽时明显，一般无全身症状检查：咽部充血、可有脓点、悬雍垂及软腭水肿

4）治疗：抗病毒、抗菌、局部清洁及用药

普米克令舒雾化–局部抗炎、消肿484-2急性扁周炎

1）病因及病理：细菌感染，常继发于急性扁桃体炎粘膜及扁桃体周围粘膜炎症、白细胞及淋巴细胞浸润2）临床表现：症状：扁桃体急性发炎后3～4天，发烧持续或加重咽痛剧烈，以一侧明显、向耳部放射吞咽及张口受限检查：双侧扁桃体充血、水肿，一侧扁桃体周围粘膜充血、水肿，

3）治疗：普米克令舒雾化吸入，抗菌素。

治疗有效，可防止扁桃体周围脓肿形成

494-3急、慢性喉炎1）病因：

急性：感染：病毒、细菌

用声过度其他：吸入有害气体、粉尘、烟酒过度慢性：急性炎症反复发作或迁延不愈

用声过度、发声不当2）临床表现：声音嘶哑

——主要症状检查：急性：喉粘膜弥漫充血，以声带为重，声带肿胀，活动正常慢性：喉粘膜慢性充血、红肿，边缘变钝，声门处有分泌物3）治疗：正确发声、适当声休

普米克令舒雾化吸入

嗓音训练

504-4急性会厌炎1）病因：感染、变态反应（Ⅰ型）2）临床表现：症状：起病急、畏寒发烧剧烈咽喉痛、吞咽加重，说话含糊不清

呼吸困难、窒息

很少声嘶检查：急性病容、吸入性呼吸困难会厌充血肿胀、脓肿形成、喉部难以检查3）治疗：抗感染激素应用–缓解呼吸困难、避免气管切开的重要步骤

普米克令舒雾化吸入气管切开、环甲膜切开4）其他：切开排脓、支持疗法、口咽部清洁

514-5喉水肿1）病因：感染、过敏、外伤（闭合性）、血管神经性水肿2）临床表现：症状：呼吸困难、声音嘶哑、咯血检查：喉腔粘膜水肿、声带明显，粘膜苍白或出血，3）治疗：

激素治疗–重要的缓解呼吸困难的措施

全身？局部雾化–

普米克令舒524-6声带息肉、小结1）病因：主要是发声过度、用声不当、发声方法错误2）临床表现：症状：声音嘶哑检查：声带息肉：一侧声带前中1/3见光滑、或双侧声带半透明新生物声带小结：双侧声带前中1/3交界处局限性隆起声带小结声带息肉53普米克令舒雾化吸入有效促进患者嗓音恢复两组患者术前、术后的声学参数值比较声学参数术前术后1周术后2周术后4周试验组对照组试验组对照组试验组对照组试验组对照组基频微扰0.560.570.30*0.440.20*0.310.170.22振幅微扰4.704.602.50*3.312.022.681.682.20声门噪音能量-8.12-8.15-14.08-12.09-5.87-12.51-16.96-14.02▲▲▲▲▲▲*与治疗前相比P<0.01；▲：与治疗前相比P<0.05中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志.2007;15(5):383-3843）治疗发声训练、病因治疗雾化吸入-普米克令舒手术切除小结或息肉

▲▲544-7小儿急性喉炎1）概况：常见于6个月～3岁的婴幼儿其病情比成人危重、病情变化快及大易发生呼吸困难，若不及时诊治，可危及生命2）小儿喉解剖生理特点：（1）喉腔、声门较小（2）咳嗽功能不强（3）粘膜下组织较疏松（4）粘膜下淋巴组织丰富（5）喉软骨较软（6）抵抗力及免疫力不足，炎症反应重（7）神经系统不稳定，哭闹导致耗氧增加及喉痉挛3）病因：多继发于急性上呼吸道感染可继发于某些急性传染病554）临床表现：

症状：起病急、发热声嘶

“空空”样（犬吠样）咳嗽

常引起喉阻塞严重患儿可出现缺氧、烦躁、面色苍白、神志不清、最终循环呼吸衰竭而死亡检查：一般不行喉部检查，喉镜检查：可见到喉粘膜、声带充血肿，有脓性分泌物；声门下粘膜肿胀，而向中间突起。565）治疗：

（1）重点是解除喉梗阻：及早使用有效、足量激素、抗生素激素：全身？局部–普米克令舒吸入（2）重度喉阻塞或经药物治疗后症状不缓解者，应及时作气管切开。（3）加强支持疗法，注意营养及水电解质及酸碱平衡，保护心肌功能．尽量使病儿安静。

吸气喉鸣消失犬吠样咳嗽消失声嘶消失治疗组1.85±0.2452.41±0.2353.50±0.259对照组2.867±2.43.12±4.54.78±2.8P值≤0.001≤0.01≤0.05实用儿科临床杂志.2006;21()18:1232,1243普米克令舒雾化吸入显著改善吸气喉鸣、犬吠样咳嗽、声嘶症状57先天性喉蹼小儿急性喉炎婴幼儿血管瘤先天性喉喘鸣呼吸道异物发病年龄出生时6个月-3岁出生后出生后1-2个月内5岁以下声嘶有有有或无有有或无检查6）导致婴幼儿呼吸困难的常见疾病584-8慢性咳嗽

概念：指咳嗽症状持续3周以上常规治疗效果不佳且病因未明者咳嗽是现有的唯一症状胸片无异常59

4-8-1原因

慢支、肺气肿

支扩

哮喘1）感染2）过敏

3）炎症6）鼻滴漏综合征？（17%）4）胃食道返流（12%）气道高反应典型不典型（14%）

5）理化刺激嗜酸粒细胞性支气管炎，22%60气道上皮受损

直接造成气道高反应DavidJ.Jackson,TheroleofvirusesinacuteexacerbationsofasthmaJALLERGYCLINIMMUNOLVOLUME125,NUMBER6病毒感染理化刺激过敏反应气道上皮裂解，上皮细胞舒张因子减少不能对抗气道平滑肌的收缩，造成气道狭窄一氧化氮合酶表达，大量NO产生细胞毒作用，使血管扩张、血浆渗出增多4-8-2病理生理（1）气道上皮裂解61嗜酸性粒细胞的作用病毒加速嗜酸性粒细胞的成熟、活化和侵入气道参与发病DavidJ.Jackson,TheroleofvirusesinacuteexacerbationsofasthmaJALLERGYCLINIMMUNOLVOLUME125,NUMBER6释放具有细胞毒性的阳离子蛋白(ECP)BALF中ECP的浓度与哮喘病情恶化相关脱颗粒作用8-4-2病理生理（2）有认为：气道高反应嗜酸粒细胞性支气管炎哮喘，可能是嗜酸性粒细胞浸润的深度及范围的逐渐加重62中性粒细胞巨噬细胞CD8+淋巴细胞

粘膜下炎症细胞浸润增加8-4-2病理生理（3）63

病毒感染：血管通透性增加，该区域水肿，体积增加50%

平滑肌收缩，长度缩短30%，气道阻力增加80倍HegeleRG，HayashiS，HoggJC，etal.Mechanismsofairwaynarrowingandhyperreoiveneinviralreiratorytractinfectio.AmJReirCritCaremed，1995，151：1659-1664

正常情况下气道平滑肌收缩：长度缩短30%，气道阻力增加8倍4-8-3病理解剖（1）64BarnesPJ.NEnglJMed2000;343:269小气道慢性炎症8-4-3病理解剖（2）气道壁平滑肌增厚COPD65粘液过度分泌粘液粘性增加减少纤毛摆动转运粘膜损伤8-4-3病理解剖（2）664-8-4治疗

1、平喘、解痉、止咳

2、抗炎：普米克令舒吸入减轻气道炎症反应，促进粘膜修复，改善肺功能，防止疾病发展，导致COPD

单剂量布地奈德治疗后6小时,

显著改善FEV1,减少痰内嗜酸性粒细胞治疗前治疗后67EngelEA,etal(1991)*BUD=1600µg,**BUD=2400µg5、咽喉专科术前、术后气道管理特点：

1）气管内麻

2）气道内手术

3）血液、冲洗液流入气道

4）气管内停留异物：气管套管，各种喉模、支撑架

5）各个年龄段病人气道管理非常重要68

术前

吸烟

老年、婴幼儿患者肥胖呼吸道疾病长期卧床

术中麻醉剂气管插管机械通气高浓度氧手术(部位、持续时间)血液、冲洗液入气道术后体