不孕症-针灸治疗学课件

不孕症【临床表现】【鉴别诊断】【治疗】【方义】【转归预后】【预防调护】【验案举例】【临证提要】（一）输卵管阻塞女子婚后，配偶生殖功能正常，夫妇同居2年以上未避孕而不怀孕者，称原发性不孕；曾孕育过，并未采取避孕措施，又间隔3年以上未再孕者，称继发性不孕。统称不孕症。中医对本病的研究较为深入，认为本病病因病机较复杂，因虚因实均可致病。病机主要与肾及冲任二脉有关，因肾主藏精，为先天元气之本，主生殖；冲为血海，任主胞胎。故肾精肾气虚弱，或冲、任失调，或痰湿阻胞，或气滞血瘀，均可致不孕症。本证治疗应以调经为主，并宜根据虚、实之异，分别配合补气、滋阴、祛湿、理气、化瘀诸法。【临床表现】受孕的条件，必须有正常发育的卵子和精子，且精子和卵子能在输卵管内相遇而受精，受精卵能及时种植于子宫内膜中，并有正常的内分泌以维持胚胎的发育。因此就女方而言，不孕症的出现主要由卵巢内分泌失调及卵子生成异常，精子、卵子结合通路受阻以及孕卵着床障碍等3方面因素所导致，输卵管阻塞则属通路方面的问题。输卵管阻塞患者输卵管通畅试验为阳性。可采用输卵管通气术、通液术和子宫输卵管碘油照影术等试验来检查输卵管通畅情况。【鉴别诊断】1.先天生理及解剖缺陷所致不孕不孕有因女子先天生理或解剖缺陷导致者，如阴道狭窄、处女膜肥厚、阴道有横隔等而致不孕者，古人称为“五不女”，应予手术治疗。2.子宫内膜异位症所致不孕本病是指子宫内膜生长在子宫腔以外的组织。这种异位的内膜随着卵巢激素的周期性变化而发生增殖、分泌与出血。子宫内膜异症证可导致不孕，宜通过输卵管通畅试验、盆腔脏器B型超声波检查予以确诊。【治疗】1.治则疏肝解郁，调经种子；或祛湿化痰，理气启宫；或活血化瘀，理气调经。2.配方（1）疏肝解郁：中极、四满、太冲、三阴交，用于肝郁气滞所致多年不孕。经期先后不定、经行腹痛、血行不畅、量少色黯、有小血块、经前乳房胀痛、精神抑郁、烦躁易怒、舌红苔白、脉弦。（2）祛痰化湿：中极、气冲、丰隆、三阴交、阴陵泉；用于痰湿阻滞所致婚后多年不孕、形体丰肥、带下量多质黏、面色白、心悸头晕、胸闷呕恶、舌淡胖嫩、边有齿痕、苔白厚腻、脉滑。（3）活血祛瘀：中极、归来、子宫、气穴、三阴交；用于血瘀胞脉而致婚后久不孕育、经行后期、量少色黯、夹有血块；或经行腹痛；或非经期少腹时痛时止；舌质紫黯，脉弦细或涩。3.操作（1）疏肝解郁：中极，向曲骨方向斜刺，针深1～1.5寸，施提插泻法，以针感向会阴传导为佳；四满，直刺进针1～1.5寸，施捻转平补平泻法；三阴交，直刺进针1寸；太冲，直刺进针0.5～0.8寸，均施捻转泻法。（2）祛痰化湿：中极，直刺进针1～1.5寸，施提插捻转泻法；气冲，直刺或稍向上斜刺，进针0.5～1寸，施捻转泻法；丰隆，直刺进针1～1.5寸，施提插泻法。阴陵泉、三阴交，直刺进针1～1.5寸，施捻转平补平泻法。（3）活血祛瘀：中极、归来、气穴、子宫，均直刺，可刺1～2寸，施捻转泻法；三阴交，直刺进针1～1.5寸，施提插捻转泻法。4.疗程每日针刺1次，一般30天为1疗程。【方义】本证多为实证，部分为本虚标实证，临床应以辨证为准。疏肝解郁法所取中极为任脉要穴，功通冲任，四满为肾经穴，与中极相合能理气通经。太冲为足厥阴肝经原穴，可疏肝解郁，配三阴交可养血调经；祛痰化湿法取气冲虽为足阳明经穴，然冲脉起于气冲，又为水谷之海的上输穴，与中极相配，可调理冲任，理气调经，丰隆为足阳明之络穴，阴陵泉为足太阴之合穴，均为祛湿化痰之要穴。配三阴交可调理三阴，理气和血。诸穴相合，共收理气化痰、调经种子之效。活血祛瘀法用中极能助气化，理冲任，调胞宫，化瘀通经。归来具有活血化瘀之功。配三阴交可和血调经。子宫、气穴均为治疗不孕症的经验穴。（二）子宫内膜异位症子宫内膜异位症是指子宫内膜生长在子宫腔以外的组织。这种异位的内膜在组织学上不仅有内膜的腺体，而且有间质的围绕，在功能上随着卵巢激素的周期性变化而发生增殖、分泌与出血。临床分两种类型，即外在型与内在型。外在型指子宫内膜异位在子宫以外的组织内，最常见的部位是卵巢，约占80%，其次为子宫直肠窝及子宫骶骨韧带。在卵巢内可随月经周期变化而逐渐增大，形成囊肿，又称巧克力囊肿。在子宫直肠窝的病灶则可形成致密粘连硬结，有时可侵犯直肠或膀胱，虽非恶性肿瘤而有恶性生长行为。内在型指子宫内膜样组织出现在子宫肌层，呈弥散性分布者称子宫肌腺病，亦有局限性分布呈肿瘤样，称子宫肌腺瘤。中医学无子宫内膜异位症病名，据其临床表现，属于中医学不孕症或痛经及妇科癥瘕范畴。针灸对子宫内膜异位症所导致的女性不孕有治疗作用，是非手术治疗本病的有效方法之一。【临床表现】女子婚后，配偶生殖功能正常，夫妇同居2年以上未避孕而不怀孕；或曾孕育过，并未采取避孕措施，又间隔2年以上未再孕者，经妇科查体或B型超声波检查确诊患有子宫内膜异位症。【鉴别诊断】1.先天生理及解剖缺陷所致不孕症不孕有因女子先天生理或解剖缺陷导致者，如阴道狭窄、处女膜肥厚、阴道有横隔等而致不孕者，古人称为“五不女”，应予手术治疗。2.内分泌失调所致不孕症受孕的条件，必须有正常发育的卵子和精子，且精子和卵子能在输卵管内相遇而受精，受精卵能及时种植于子宫内膜中，并有正常的内分泌以维持胚胎的发育。因此卵巢内分泌失调及卵子生成异常，均可导致不孕症。可通过各种内分泌检查及B型超声波检查予以鉴别。3.精子、卵子结合通路受阻所致不孕症输卵管阻塞而致通路障碍所致不孕症与子宫内膜异位症之鉴别应借助实验室诊断。可采用输卵管通气术、通液术和子宫输卵管碘油造影术等试验来检查输卵管通畅情况。【治疗】1.治则理气活血，通经止痛；或活血通络，消癥破积。2.配方（1）理气活血：中极、气海、子宫、血海、三阴交、太冲。用于气滞血瘀，经脉闭阻所致的女性不孕症，常兼经期腹痛难忍，痛经呈进行性加重。可发生在行经前、行经中及经后。内在型子宫内膜异位症痛在小腹当中，外在型子宫内膜异位症多痛在少腹两侧，兼及腰骶部疼痛。舌暗红苔薄白或薄黄，脉沉弦或沉紧。（2）消癥破积：中极、气穴、气海、气门、三阴交、行间。少腹积块痛连骶部加秩边、次髎、中髎。用于胞脉损伤，癥瘕内存所形成的不孕症，常兼见小腹中间或少腹两侧有形积块，推之不移，压痛明显。病变累及子宫直肠窝则压痛波及腰骶部，并兼见性交疼痛，排便时疼痛及肛门重坠感。舌暗红，边尖有瘀斑，脉沉紧或涩。3.操作（1）理气活血：中极，直刺，深1寸左右，施捻转泻法；气海，直刺或呈60°角向下斜刺，进针1～1.5寸，施提插泻法；子宫，直刺，进针1.5～2寸，施捻转泻法；血海、三阴交均直刺，进针1～2寸，施提插兼捻转之泻法；太冲，直刺或稍向上斜刺，进针1寸，施提插泻法。（2）消癥破积：中极、气海，刺法同前；气门，为经外奇穴，在子宫穴上1寸，直刺，进针1.5～3寸，施提插泻法；三阴交，直刺，进针1～2寸，施捻转泻法；行间，直刺或稍向上斜刺，进针0.7～1寸，施提插泻法；气穴，直刺，深约0.5～1寸，施捻转泻法。腹部穴可配合灸治。4.疗程每日针刺1次，一般30天为1疗程。【方义】本病治疗宜分步进行。不孕症缘于子宫内膜异位症，所致患者行经过程中主要表现为严重的痛经，此时应以止痛为首要治疗目的。经间期虽无明显症状，但癥瘕内存，应结合腹腔积块的不同位置选穴配穴，以理气活血、消癥化积为治疗原则，并应坚持较长疗程的施治，才能从根本上达到治疗不孕症的目的。经期用中极、气海为局部取穴，有理气降逆止痛作用。子宫穴位于卵巢的体表投影，能调整卵巢内分泌功能。血海能活血化瘀，太冲能疏肝止痛，三阴交为调经活血止痛第一要穴。诸穴同用，共奏活血止痛之效。欲消癥破积，针刺宜以局部穴为主，故取中极配气穴、气海、气门以理气通络，消散癥结。行间为足厥阴肝经荥穴，更具活血下瘀之功。三阴交亦为调经止痛、止血散瘀的常用穴位。【转归及预后】针灸对本证有较好疗效。但对古人称为“五不女”即“螺，纹，鼓，角，脉五种”非针灸治疗所能奏效。【预防与调护】须注意起居房事有节，以保养肾精，宜情志舒畅，“子不可以强求也，求子之心愈切而得之愈难”。另外辛辣之品能助热，寒冷之品能导致宫寒，故需忌食。【验案举例】案一于某，女，31岁。2001年12月25日初诊。主诉：患者少腹疼痛6天。病史：患者于10年前每遇月经期即少腹疼痛，难以忍受。近日月经来潮，复又少腹疼痛，自服止痛药，外用周林频谱仪等治疗效果不明显，遂来我科就诊。查体：少腹疼痛，苦按，时有恶心欲吐，纳食欠佳，大便4日未行，小便可。月经15岁来潮，经期4～6天，周期为28～30天，量少，色暗，有瘀块，已生1胎。既往有子宫内膜异位症，巧克力囊肿。现神清，精神欠佳，扶入病室，痛苦面容。面色苍白，冷汗出，心肺（-），腹软，肝脾肋下未触及，小腹部压痛（+），腹部见一6cm长疤痕（曾做剖宫产手术），双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。二阴未查。舌质淡，苔黄，脉弦。印象：①中医：不孕；②西医：子宫内膜异位症。辩证：患者曾做剖宫产手术，已损伤冲任二脉，气血因而瘀滞络脉，久而不去，形成癥瘕，故经期疼痛。治则：活血化瘀，调神通经，补益冲任。选穴：三阴交、支沟、上星、百会、阴陵泉、血海、丰隆、足三里。耳针疗法：胃、神门、内分泌。操作：三阴交，直刺1～1.5寸，施捻转泻法1分钟；支沟、阴陵泉，直刺1～1.5寸，施提插泻法；上星、百合，沿头皮向后斜刺0.5寸，施捻转手法平补平泻1分钟；血海，直刺1～1.5寸，施捻转补法1分钟；足三里，直刺1～2寸，施捻转补法1分钟；丰隆，直刺1～1.5寸，施捻转泻法各1分钟；耳针：胃、神门、内分泌直刺0.1寸。治疗经过：治疗3次后，腹痛减轻，恶心缓解；治疗5次后，疼痛停止；继续治疗10次，停止针刺治疗。下个月月经来潮前针刺治疗5次，观察无月经期疼痛。以后每次月经来潮前针刺治疗5次，连续5个月，月经时已无疼痛。案二吴某，女，34岁，2003年9月12日初诊。主诉：患者婚后10年，仅于8年前人流1次，再未受孕。病史：患者婚后第2年本已怀孕，因工作繁忙于胎儿50天行人流。自此虽未避孕，而再难于孕育子嗣，心情焦急，今来就诊。月经14岁来潮，经期3天，周期为24天，量少，色鲜红而淡。查体：现形体消瘦，面色晦暗少泽，发育正常。心肺（-）。舌红，苔少，脉弦，尺细。B超示：腹部生殖系统未见阳性体征。印象：①中医：不孕；②西医：不孕症。辩证：患者不孕，且体虚消瘦，系人流术后气血受损，又兼调养不当，阴血之源不足，而使肾精、肾气虚弱，冲任失调，气虚血少所致。治则：滋阴养血调经。选穴：合谷、三阴交、神门、太溪。操作：合谷，直刺0.8寸，捻转泻法1分钟；三阴交，直刺0.5～1寸，捻转补法；神门，直刺0.5寸，捻转补法；太溪，直刺0.5～0.8寸，提插补法。间日1次，2周为1疗程。治疗经过：针刺治疗的同时，于每次月经后服用丹地四物汤加减，日1剂，连服10剂。并嘱患者劳逸适度，养心安神。治疗两个疗程后，月经来潮时，色、量正常；又继续针刺3个疗程后，停止治疗。观察半年后来我院复诊，述已怀孕。【临证提要】针灸治疗不孕症有一定疗效，但治疗时应分清虚实，辨证施治，方能取得良好效果。本病多为实证，部分为本虚标实证，临床应以辨证为