骨髓腔穿刺静脉输液急诊救急应用

百发百中的输液途径

——骨髓腔内输液在急危重症患者抢救中的应用全世界的临床需求在院前和院内所有病人中，大约5-10%建立血管通路非常困难。浅表静脉穿刺存在的问题要求专业熟练人员操作耗时相对较长中心静脉置管存在的问题存在问题解决问题的方案——骨髓腔输液（IO)什么是骨髓腔输液骨髓腔内输液（IO）：又称骨内置管或骨髓内置管，即把药物、血液或其他液体直接注入骨髓腔内。可在紧急情况下建立输液、输血、复苏给药途径，同时还可采集标本送检，可作为暂时性应急措施，直至其他静脉通路建立。骨髓腔内输液

能够在急救场景快速开展，具有迅速、安全、有效的特性。骨髓腔输液的解剖学原理在骨髓腔中有很多非萎缩的静脉网,在休克或因创伤而大量失血的患者体内往往外周的静脉网会发生塌陷或关闭，而此种情况下，处于骨骼保护之中的骨髓腔内静脉网因其特殊的骨质结构仍然能够同体循环保持直接而又完整的连接。在骨髓腔内的这些密密麻麻非萎缩性的微小静脉网络就像海绵一样能够快速吸收灌注到其周围的液体，并将其快速转运到体循环之中。目录01适应证与禁忌症04穿刺手法02穿刺部位选择及定位05使用注意事项03穿刺针选择06移除心搏呼吸骤停、休克、创伤、恶性心律失常、严重脱水或其他需紧急抢救开放血管通路补液或药物治疗的儿童或成人患者，如果静脉通路无法快速建立时，应尽早考虑使用骨髓腔通路。1、适应证与禁忌症美国心脏协会、欧洲复苏委员会等治疗指南中均推荐：成人急救中，外周静脉穿刺两次不成功应立即建立骨髓腔通路。01对于使用骨髓腔通路情况的文献综述，发现各年龄段使用髓腔内通路的主要指征为心搏骤停（74%）、严重创伤（12%）以及休克（5%），成功率高达90%。02欧洲复苏协会指南明确指出，成人院外心搏骤停2min内、儿童院外心搏骤停1min内无法建立血管通路时，需要考虑骨髓腔输液通路。031、适应证与禁忌症绝对禁忌证相对禁忌证穿刺部位骨的完整性受到破坏穿刺部位存在明确或可疑的感染穿刺部位骨的血供或回流受到明显影响成骨不全或骨质疏松等严重骨病的患者穿刺部位48h内于目标骨接受或尝试过建立骨内通路穿刺部位解剖结构不清穿刺部位烧伤右向左心脏分流的患者患者体格解剖结构当前病情能否定位解剖学标志临床判断及操作者经验2、穿刺部位选择及定位肱骨近端胫骨近端胫骨远端股骨远端（仅适用于儿童）穿刺部位的选择基于以下几个因素胫骨近端定位2、穿刺部位选择及定位胫骨结节平面内侧骨面中点“两两口诀”，髌骨下缘两横指，其内侧约2cm患者的体重、解剖结构以及穿刺位点上的组织厚度经临床判断来确定使用合适的穿刺针套件。15mm患者体重

3-39kg胫骨近端和远端3、穿刺针选择25mm患者体重

40kgorover胫骨近端45mm患者体重

40kgorover(过多的体表组织）

肱骨近端5mmmark5毫米标志穿刺针导管上距针柄5毫米处有一黑线，如果将IO穿刺针插入体表组织但未触及骨面或者无法看到距针柄5毫米处的黑线，需要更换更长的穿刺针或者另外选择穿刺点，而不是刺入骨皮质。5mm3、穿刺针选择胫骨、股骨穿刺与骨平面成90°角进针穿刺肱骨穿刺从平面往后下方成45度角进针穿刺4、穿刺手法4、穿刺手法穿刺成功确认方法穿刺完成后回抽如可见骨髓，即证明穿刺针在位且通畅；骨骼穿刺时感知阻力消失，使用5~10ml生理盐水冲洗无任何渗出；若无法通过上述方法判断，必要时可行X线摄片进行确认。5、使用注意事项骨髓腔输液通路流速与加压输液研究表明，IO输液速度（压力下输注）从200ml每小时到9900ml每小时不等；在300mmHg的压力下，根据研究估算的成人输液速率大概是经肱骨5L每小时，经胫骨1L每小时；与其他血管通路一样，IO输液速度随患者及解剖位置变化。研究表明，输注2%利多卡因（不含防腐剂和肾上腺素）对减轻骨髓腔输液时的疼痛是安全有效的。成人患者初剂量为40mg婴幼儿/儿童：0.5mg/kg，不超过40mg5、使用注意事项清醒患者的疼痛管理2%浓度不含肾上腺素利多卡因40mg（2ml）利多卡因于120秒内经IO给药20mg（1ml）利多卡因于60秒内经IO给药快速冲洗使药物在骨髓腔内停留60秒骨髓腔输液通路常见并发症穿刺失败皮下药物外渗骨髓炎穿刺骨骨折其他并发症接受统一的培训遵循规范的操作流程做好疼痛管理密切观察输注过程早期识别及时处理相关并发症5、使用注意事项固定导管柄，并且将有螺旋接口的注射器连接到导管柄上；保持轴向对准，顺时针旋转注射器和导管，同时直接向外拔；拔除的过程中不要摇动或者弯曲针柄；将锐器放入锐器盒内；根据需要按压伤口，敷料覆盖。建议在24h内移除骨髓腔通路穿刺针6、移除1、定位穿刺点2、穿刺点消毒3、将针尖穿过皮肤直至接触骨面后扣动扳机，至感受到“落空感”后松开扳机4、固定针柄，拔下驱动钻5、固定针柄，旋转套针针芯，并取下针芯，放入锐器盒中6、将固定器固定于套针上7、将预冲好的延长管与针柄连接，旋转固定8、将固定器粘于皮肤上9、使用注射器回抽可见血液骨髓液，确认置入骨髓腔内10、用生理盐水快速冲洗套针，输液前后进行冲洗11、根据需要进行相关药物液体输注，建议用加压袋加压输液12、拔除套针操作流程参考文献[1]中国医药教育协会急诊医学专业委员会,中华医学会北京心血管病学分会青年委员会.中国骨髓腔内输液通路临床应用专家共识[J]