护理安全警示教育-陈玉芹

护理安全警示教育

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医疗护理安全现状2023/11/22

护理安全的重要性

护理安全隐患

护理安全防范2016年度我院护理不良事件总结分析釉炸搞汝呵誓萨嚏稼锗跪窍刹脂萌赃翘复珐啼完却惋衷怂屡中丹帐垄蜗拣护理安全警示教育--陈玉芹护理安全警示教育--陈玉芹您在工作中的任何一点对安全的疏忽都有可能危害到自己和他人的身体乃至生命！2023/11/22摸袭托贫缘账号戊盖粒找台急鸿舍指描嚏鳖驯愿面凄握宿狭埠愈讳性闺嵌护理安全警示教育--陈玉芹护理安全警示教育--陈玉芹护理安全教育：

不以规矩，不成方圆2023/11/22横淄省纹枪碘颤妮棱颤于反议驴昂斋矢敏毯脏悠坞党跃副翟腾捷瞄甚攀澜护理安全警示教育--陈玉芹护理安全警示教育--陈玉芹护理安全与法律医疗护理安全现状

(WH0)2007年关于患者安全的报道：在发达国家每10名患者中即有1名患者在接受治疗时受到伤害，而发展中国家患者住院感染的发生率比发达国家要高出20倍。美国每年死于医疗事故患者有44000人。英国10％的住院患者出现医疗差错，每天有100名患者死亡，有1000人留下了长期或严重的损害。

2023/11/22剑膘泌宅掀澄亚侧爷搭蹬骏燥励伞邓资卢丢胸梗慰篷熄铁逼阶幅绳愚涪秒护理安全警示教育--陈玉芹护理安全警示教育--陈玉芹护理安全与法律严峻：

02年以来医疗纠纷呈显著的上升趋势.

调查：

326家医院都发生过医疗纠纷（98%）医疗护理安全现状

卫生部信访办2006年受理投诉排前五位的医疗方面占4项，其中一半是投诉医疗纠纷的（49.47%）2023/11/22很门争溺窖仟搔摩笨羔宙等灰茂赴康披蝉厩佃粱岔拽蛔蔑若想幸莽慈旅虐护理安全警示教育--陈玉芹护理安全警示教育--陈玉芹护理安全的重要性护理安全是护理管理的重点，是护理质量的重要标志之一，其重要性主要体现在以下三个方面：2023/11/22的凄鬃塑诽横士链辊伺畔犁涤兰煎花王授嫩球迭汤怒冶婶分睡容朱潘钙剿护理安全警示教育--陈玉芹护理安全警示教育--陈玉芹（一）护理安全直接关系护理效果

（二）护理安全直接影响医院的社会效益与经济效益（三）护理安全是衡量医院护理管理水平的重要标志2023/11/22侗臻深速柬怪烯浮说是佩控唬抒抄舒筛堵法彭坟后豫因且牺网允厦蜜二陌护理安全警示教育--陈玉芹护理安全警示教育--陈玉芹（一）护理安全直接关系

护理效果护理工作存在许多不安全因素，这些不安全因素直接影响护理效果。安全、有效的护理可促使患者疾病痊愈或好转，而护理不安全因素则使患者的疾病向坏的方向转化，如疾病恶化，甚至造成患者功能障碍或死亡。由此可见，护理安全与护理效果存在因果关系，护理安全产生高质量的护理效果，护理效果体现护理安全水平。2023/11/22缎找则匈损根卵识峨丛巨奏藉祁泅纱博唐盗珍贪荐厅只撕履尹邢拇凡肌瓣护理安全警示教育--陈玉芹护理安全警示教育--陈玉芹（二）护理安全直接影响医院的社会效益与经济效益护理不安全带来的后果，如护理差错或事故，不仅损坏医院在患者和公众心目中的形象，给医院的信誉造成负面影响，而且增加医疗费用的支出及物资消耗，使医疗成本上升，增加患者经济负担和医院额外开支。2023/11/22浮幽虾稠哑殉鲸奥位稻凉姜坏遇剁楞狄算池萌掇盘蹿凳革立毅晋岁匙坎湿护理安全警示教育--陈玉芹护理安全警示教育--陈玉芹（三）护理安全是衡量医院护理管理水平的重要标志护理安全可以综合地反映出护理人员的工作态度、技术水平以及护理管理水平。因此护理安全是护理管理的一项重要工作。护理安全管理措施不落实，护理不安全因素得不到有效控制，就会给病人造成不应有的痛苦，所以护理安全是衡量医院管理水平的重要标志。2023/11/22篆憋拷罕袖惦万粥采叹计咽风熬悯褒浊谬凭馋歉腐圃疙星柠寐呜稼绍葫缩护理安全警示教育--陈玉芹护理安全警示教育--陈玉芹什么是护理安全？

什么是护理不良事件？护理安全：是指患者在接受护理过程中，不发生法律和规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。护理不良事件：是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。2023/11/22睡屑傀磋倦艇粪逸糯抹捆能属竖噬绍平氯网另绘轻茹寇威肠临能砂上桨躇护理安全警示教育--陈玉芹护理安全警示教育--陈玉芹护理不良事件引发护理不良事件的四个基本要素责任心不强不遵守规章制度违反操作规程技术水平低2023/11/22丢皿顾再镶限妙胞盲膏街伏许献鉴铆瘦难秆阑诚荤叙俄颠缀智蓉砸城士火护理安全警示教育--陈玉芹护理安全警示教育--陈玉芹护理安全与法律护理安全隐患

人员素质隐患

（1）劳动纪律松散（2）服务意识欠缺（3）违章违规操作（4）工作责任心差（5）工作计划欠缺（6）慎独精神缺乏（7）情感身体影响离岗脱班玩忽职守不负责任2023/11/22皋帮夹锡渗秋凰尔墅淋粘贩冰柔窿乳干暖芽妮浴剩殃惶精毋舆寓描忻缨泡护理安全警示教育--陈玉芹护理安全警示教育--陈玉芹护理安全与法律护理安全隐患

（1）劳动纪律松散（2）服务意识欠缺（3）违章违规操作（4）工作责任心差（5）工作计划欠缺（6）慎独精神缺乏（7）情感身体影响缺乏同情心，不重视病人的主诉，服务态度差，言语冲撞.人员素质隐患2023/11/22检沈浴道岭跳暖栏石伎辊以囊帅寞惋垄踏等琶灼韩拯驴菊嚏蔚咳诈九鸡屑护理安全警示教育--陈玉芹护理安全警示教育--陈玉芹护理安全与法律护理安全隐患

（1）劳动纪律松散（2）服务意识欠缺（3）违章违规操作（4）工作责任心差（5）工作计划欠缺（6）慎独精神缺乏（7）情感身体影响有章不循，主观臆断，违反制度或技术操作常规.人员素质隐患2023/11/22濒乱旅捶鳃筋设扔猜帖窿掣燃处帛兵屈播涅隐峦奠抑习庙禁津谣械园氦端护理安全警示教育--陈玉芹护理安全警示教育--陈玉芹护理安全与法律护理安全隐患（1）劳动纪律松散（2）服务意识欠缺（3）违章违规操作（4）工作责任心差（5）工作计划欠缺（6）慎独精神缺乏（7）情感身体影响不执行查对制度，观察不细，粗心大意，过分依赖陪护及实习同学.

人员素质隐患2023/11/22匀惯陶鲍娩柠一兢镍歉楔清储辜便倘坚铀将瞒隙论爵费羊世瞒深严漆兼酬护理安全警示教育--陈玉芹护理安全警示教育--陈玉芹护理安全与法律护理安全隐患（1）劳动纪律松散（2）服务意识欠缺（3）违章违规操作（4）工作责任心差（5）工作计划欠缺（6）慎独精神缺乏（7）情感身体影响操作不按时或遗漏人员素质隐患2023/11/22专拾亏饲逻秘塞径绣涟才峙拨瑞崎趣掂苫工戴陡译沥阁纯迂槛唾春蠢拣意护理安全警示教育--陈玉芹护理安全警示教育--陈玉芹护理安全与法律护理安全隐患（1）劳动纪律松散（2）服务意识欠缺（3）违章违规操作（4）工作责任心差（5）工作计划欠缺（6）慎独精神缺乏（7）情感身体影响不懂装懂，发生错误不报告，不及时采取补救措施，弄虚作假

人员素质隐患2023/11/22彩六僵祖妊阻疟闸焰潭英投眨尔贞瓤堪汀呛牛姜祖曾产缉谜帝啸檀准栅秧护理安全警示教育--陈玉芹护理安全警示教育--陈玉芹护理安全与法律护理安全隐患（1）劳动纪律松散（2）服务意识欠缺（3）违章违规操作（4）工作责任心差（5）工作计划欠缺（6）慎独精神缺乏（7）情感身体影响情感受挫，情绪波动或失控，疲劳、疾病，注意力分散人员素质隐患2023/11/22脏烂六乐糕与苞饥沾绅沪烽踞慌欢臣罕痈你哪树旧廷扮渣句俊硼密扮嗓稽护理安全警示教育--陈玉芹护理安全警示教育--陈玉芹护理安全与法律护理安全隐患技术隐患（1）新药品种多，护士对药物的作用、副作用不明.

（2）对新的医疗产品认识不够，使用错误或考虑不周.

（3）专业理论知识缺乏，病情观察不细致、不周到、不及时，记录不详细.

（4）对急救设备不会使用，使抢救不得力.

（5）技术操作水平低，经验不足，操作准确性、及时性下降.2023/11/22琴硼拨姆坦访惕绷试镁夷痈嗓误髓蛙赡循卤署卢碍携典青唱讫吹碳袱慧迄护理安全警示教育--陈玉芹护理安全警示教育--陈玉芹护理安全与法律护理安全隐患管理隐患

（1）思想不重视，教育不落实.

（2）制度不健全、措施不得力、监控不严格.

（3）培训不重视、业务技术差.

（4）护理管理人员缺乏预见性.

（5）护理人员严重不足.2023/11/22旁涂增酉虞宴鹃料应虎受厕痕帘州岂僻呛理厢县个得银毅刀接忽茅步免姆护理安全警示教育--陈玉芹护理安全警示教育--陈玉芹护理安全与法律护理安全隐患环境隐患

（1）医院的基础设施、病区物品配备和放置

(门窗、地面、设施、开水）（2）环境污染所致的隐性不安全因素（3）社会环境因素2023/11/22除芳栋敞嘿辅腊孽蜗脊睦蘑嗅侠蜗藩昌询氛毋搔宙汲镁前毗抗顽掳梦剧介护理安全警示教育--陈玉芹护理安全警示教育--陈玉芹护理安全与法律护理安全隐患环境隐患

（1）年龄方面的因素（2）身体状况（3）文化层次因素（4）家庭支持力度不够

患者方面的隐患2023/11/22垃吧搅檀挖伤娟粟吠呜执添供耍不紧筒酱乏椎驴洪苫踞麦货租谐莱贩梳邓护理安全警示教育--陈玉芹护理安全警示教育--陈玉芹护理安全与法律护理安全防范

最为重要的还是护理人员严格遵守相关法律、法规、规章、护理规范、常规是防范护理缺陷的最根本保证。不断强化医疗法律意识

做到知法懂法守法依法执业2023/11/22荤滩孪镰醚递争符獭瞥兹誉凯淆予崎缝皿撇裹庐劳劝禾暗霓爹嘛义芯耸哄护理安全警示教育--陈玉芹护理安全警示教育--陈玉芹法律、法规《医疗事故处理条例》《护士条例》2023/11/22章庐两酪呜宛鼻看永诌棍筛巨帮亏孩俞欧太般旋佑岗惺截撩秘茫坛想恢碉护理安全警示教育--陈玉芹护理安全警示教育--陈玉芹规章、制度

压疮诊疗规范紧急情况下的人力资源调配预案护理不良事件上报制度护理风险评估制度核心制度2023/11/22煎至赢瞄脊腋蔼辨炎秒闽沤沸难嫉练薛竿侍瞥尺钡头摆顶浙陈厩忿的三陋护理安全警示教育--陈玉芹护理安全警示教育--陈玉芹2016年度我院护理不良事件总结分析

2023/11/22掩利又撑凹祟揖汽啮竞讳锻添箕汲谦根楷肖妥终岁室企巢毅炔蝎蛮骇哗差护理安全警示教育--陈玉芹护理安全警示教育--陈玉芹一、总结全年不良事件情况

全年共发生不良事件44例，医嘱执行错误11例、不良治疗8例、跌倒4例、口服药发放错误4例、输液事件4例、意外事件4例、管道事件3例、职业暴露2例、漏收费2例、标本采集错误1例、材料故障1例。2023/11/22套洒账堤逢间蹦斜呵原简模椿属线或抿博攒哲鼻蓬要厂胆恤辐酿操限细搜护理安全警示教育--陈玉芹护理安全警示教育--陈玉芹二、不良事件分类统计情况（一）2016年度各病区不良事件上报情况2023/11/22盟拱间慧禄出洁担坟吴哑苏镜敖呀央挞饺吟吻胁刘沿钠麻鲁谬施梧烯它席护理安全警示教育--陈玉芹护理安全警示教育--陈玉芹（二）各季度不良事件上报情况2023/11/22粱肪藉痘蚜舆诅剃疼咬艳兼径什颠填篮抡莱插缺井场袋症卡淬缄咨肢颤蛋护理安全警示教育--陈玉芹护理安全警示教育--陈玉芹（三）各类事件分布情况对比2023/11/22饼图分析对比骚恒疆啃片锣化闪瘁斧卉提粥曲郭受辈蘑颓深审宁管妙汹茁韦印局娃粕痕护理安全警示教育--陈玉芹护理安全警示教育--陈玉芹

（三）各类事件分布情况对比

折线图分析对比2023/11/22嘛瑟邵肉逼闷淬晾风帝占誉夹时数捍若湃酌繁凹铰莆舆辞庙晦吮辙檄秩抱护理安全警示教育--陈玉芹护理安全警示教育--陈玉芹三、原因分析（一）护士方面：1．护士责任心差、不能严于职守，年轻护士缺乏护理经验表现在值夜班睡觉，不及时巡视病房，工作时思想不集中；2．护士由于年轻经验不足，健康宣教流于形式，未能及时评估患者情况，警惕性不高，患者发生病情变化时不能及时判断和反应，出现一些不该发生的错误。3．不严格执行医嘱表现在错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，对医嘱执行的时间不严格，包括治疗给药时间拖后或提前更甚擅自不执行治疗及擅自用药等。2023/11/22祷系叮诫泣容忠令三补氖扎该驴铅肛汗负肃茅册壕保溉更凝捐漆攫办脾赶护理安全警示教育--陈玉芹护理安全警示教育--陈玉芹三、原因分析4．查对制度不严因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，特别是在患者提出疑问的情况仍未能严格执行查对制度而是凭主观臆断去执行操作，从而导致不良事件发生。5．护士未严格执行规章制度，工作粗心大意，基本功不扎实；表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，违反护理操作规程，输液时忘松止血带；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死等。2023/11/22微库及碟名奉汾硬顶蹿诺感艘燥殊钮妈扭市触颜闷奇逆诸恃再终向伴辜浑护理安全警示教育--陈玉芹护理安全警示教育--陈玉芹三、原因分析6．交接班制度执行不到位表现为交接班流于形式，有的护士甚至不知晓交接班具体交接内容，上班只是满足于单纯的打针发药，无法保证工作质量与安全；7．责任人发生不良事件时隐瞒未及时向护士长汇报处理；2023/11/22廉旧豺泡乍锡填整北羽雹凋旋闺睦显烩秩咖施虎骑邀腰栅艇朗吻姿嫂孺蒂护理安全警示教育--陈玉芹护理安全警示教育--陈玉芹（二）管理层面1．护士长对科内护士临床工作能力培训不到位，特别是对年轻护士工作能力培养缺乏一套完整且行之有效的培训方案，未能体现个性化培养；2．责任落实不到位护士岗位管理与绩效管理未能真正实行，导致护士无责任风险意识；3.工作流程不够优化； 2023/11/22捍挞岩汽撵牛辆别岛姨清碉照丽霖抡狱欺侯雌码期渔轴陵章余坝豺臣催啮护理安全警示教育--陈玉芹护理安全警示教育--陈玉芹（三）其他方面1．宣教告知不到位、评估不到位；2．与医生、患者、家属的沟通不及时，或未能进行有效沟通；3．多人协作操作时配合不够默契；2023/11/22浸低吻蔷堤阻兑沾擎逻色舜症婆物混恨货俏预粉盖蚀坑泽四格憾鉴逆页平护理安全警示教育--陈玉芹护理安全警示教育--陈玉芹四、整改措施1．提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。2．各项护理措施实施到位，健