非穿透性小梁手术对葡萄膜巩膜流出量的影响

非穿透性小梁手术对葡萄膜巩膜流出量的影响

非脱屑性小梁手术（npts）是近年来用于治疗开角眼睛疾病的新的外滤过性手术。实践证明其效果可靠,短期、中期、远期并发症均较低。但其改善房水引流的机制尚未完全清楚。Sourdille和Chiou报道,减压房及植入物的持续存在可能增加了葡萄膜巩膜途径的排出作用,是NPTS术后房水引流的主要途径之一。但目前国内外就NPTS对葡萄膜巩膜房水流出量影响方面的研究罕有报道。为了探讨NPTS对葡萄膜巩膜房水流出量的影响,从房水动力学的角度揭示NPTS术后降眼压的机制,我们选择异硫氰酸荧光素牛血清白蛋白(fluorescein-isothiocyanate-bovineserumalbumin,FITC-BSA)为示踪剂,对兔眼前房进行灌注,测定行NPTS的兔眼和正常兔眼的葡萄膜巩膜房水流出量,现报告如下。材料和方法一、小鼠体内背景荧光强度测定健康白色家兔10只,雌雄不限,体重2.5~3.0kg,随机分为实验组(NPTS组)5只10眼和正常组4只8眼,1只2眼用于测定各组织的背景荧光强度。二、磷酸缓冲液浓度FITC-BSA(浓度0.624mmol/L,分子量70000,第四军医大学病理教研室提供)用0.1mol/L磷酸缓冲液(PBS)稀释为0.1mmol/L的浓度。三、实验设备眼科手术显微镜;眼科手术显微器械一套(苏州医疗器械总厂制造);高效液相色谱仪(日本,安徽省立医院中心实验室)。四、眼睛模型的准备作以穹隆部为基底的结膜瓣;5×4mm矩形巩膜瓣,深约1/3~1∕4巩膜厚度,将其剥离至透明角膜内约1mm;深层巩膜角膜切除参见文献。五、眼压测试在正常对照组和实验组,行术前、后1天、3天、7天的眼压测定。用Schotiz眼压计在氯胺酮麻醉下测定,采用双砝码法,取校正值。六、临床观察裂隙灯显微镜下于NPTS术后1d,3d,1W观察兔眼前段情况包括球结膜,角膜,滤过泡,前房内及房角情况,瞳孔直径,晶状体有无混浊等。七、灌注液制备0.0.7.参照Suguro等应用示踪剂异硫氰酸荧光素葡聚糖(Fluorescein-isothiocyanateDextran,FITC-Dextran)定量测定了葡萄膜巩膜途径房水流出量(uveoscleraloutflow,Fu)方法。1.FITC-BSA前房灌注:实验组术后一周,与正常组兔眼在氯胺酮麻醉下,用0.1mmol/L的FITC-BSA双眼同时前房灌注30min,液面高于角膜顶点20cm。灌注时在显微镜下用23G针头从角膜缘内刺入前房,快速放出房水,并让灌注液迅速充满前房。灌注毕立即处死家兔,摘除双侧眼球。2.组织处理及荧光测定:剪除眼球的外表组织,用PBS冲洗表面的FITC-BSA,再剪除角膜,以0.1mol/LPBS冲洗前房残留的FITC-BSA。在消毒的培养皿内以赤道部为界,将眼球分为前后两部分。既在手术显微镜下进行组织分离,剪除虹膜后把眼组织分为前葡萄膜(包括睫状体和赤道部以前的脉络膜)、后葡萄膜、前巩膜、后巩膜、视网膜和残余液体(包括脉络膜上腔液、玻璃体和组织液)等6种组织。各组织分别碾磨匀浆(组织研磨器中加入适量的0.1mol/LPBS)5min。把各组织研磨所得的匀浆液分别倒入刻度离心管内离心15min(3000r/min),读取各上清液的体积毫升数。同样测定2只未手术、未灌注FITC-BSA的兔眼以上6种组织的荧光强度,取平均值,作为实验组,正常组各组织测量值的背景值。取各组织上清液5μl,以高效液相色谱仪测定其FITC-BSA的浓度。根据以下公式分别计算6种组织的房水再现量(recurrence,R):每种组织上清液体积(ml);b.上清液FITC-BSA浓度(ng/ml);C.灌注液FITC-BSA浓度(ng/ml)。按以下公式计算每眼的Fu:ΣR.6种组织房水再现量总和;t.灌注时间,为30min。八、统计处理眼压、眼压测定一、临床观察:实验组术后第1天,球结膜轻微充血,未见前房有明显的炎性反应、前房出血、浅前房、瞳孔缩小及脉络膜脱离、晶状体混浊等并发症,有弥散性滤过泡形成7眼(8/18眼),占44.44%。3天后球结膜充血消退,滤过泡消失2眼。功能性滤过泡占33.33%。二、眼压测定:正常组和实验组术前眼压相比无显著差异(=0.2855,>0.05),实验组术后1d,3d,1W眼压分别与术前相比差异有统计学意义(=9.6186,=7.1958,=3.7322;<0.001,<0.001,<0.005)。三、兔眼房水再现量及经葡萄膜巩膜流出量:正常组,前房水再现量为(5.230±0.54)μl/min,葡萄膜巩膜流出量为(0.174±0.02)μl/min,以前葡萄膜、前巩膜和残余液体为多。实验组术后前房水再现量及经葡萄膜巩膜流出量与正常组比较时各组织的房水再现量(见表1),差异有有统计学意义(P<0.001)。也以前葡萄膜、前巩膜和残余液体为多。房水通过葡萄膜流出量来减少眼压近年来开展的非穿透性小梁手术,取得了良好效果,且手术并发症明显减少,对视力基本无影响。但对NPTS的降眼压机制尚未完全清楚,一般认为房水经残留的内部小梁网-狄氏膜窗渗出到浅层巩膜瓣下的减压腔后,可经3种途径流出:1.外滤过道;2.葡萄膜巩膜途径房水流道;3.经Schlemm管断端进入Schlemm管、外集液管流入血液循环。但国内外至今就NPTS对葡萄膜巩膜房水流出量影响方面的研究罕有报道。为了探讨NPTS对葡萄膜巩膜房水流出量的影响,我们参照Suguro等应用示踪剂异硫氰酸荧光素葡聚糖定量测定了葡萄膜巩膜途径房水流出量方法,设计了这项研究,以期印证葡萄膜巩膜房水流出道在NPTS术后降眼压机制中的作用,并定量测定NPTS术后葡萄膜巩膜的房水流出量。葡萄膜巩膜房水流出通道也称非经典房水流出通道。1966年Bill用标记的白蛋白作示踪迹,证明猴眼中部分房水经小梁以外的途径引流。后来证实了人眼同样存在房水的葡萄膜巩膜排出途径。既往的研究报道指出葡萄膜巩膜房水流出量占总流量的比例在猴眼为35~60%,人眼为5~25%,兔眼为5~8%。这可能与动物种属不同有关。Toris等证实a2肾上腺素受体拮抗剂可以促进房水经葡萄膜巩膜流出增加,进而使高眼压患者眼压下降。Schachtschabel等认为,前列腺素通过增加房水经葡萄膜巩膜流出量而使眼压下降。其作用机理可能是通过松弛睫状肌及引起ECM(细胞外基质)变化。同样,一些手术方法如睫状体剥离术,房水脉络膜上腔内引流术,近来新开展的抗青光眼手术-NPTS等也可增加房水经葡萄膜巩膜流出量,达到降眼压的目的。为了证实NPTS术后房水经葡萄膜巩膜流出量是否增加的推论,本研究利用FITC-BSA(分子量70000)代替碘蛋白制剂做示踪剂,方便了组织处理,避免了放射性测定的不便,排除了该途径以外的组织中的示踪剂的影响,使测定结果更为准确。而高效液相色谱仪检测FITC-BSA的精确度可达0.1μg/ml,最少样品量只需2μl,是检测低浓度微量样品理想的工具。与Suguro相同,本研究中前房水再现量实际就是在灌注时间(30min)内流过某种组织的灌注液的量,也即在此期间流过这种组织的前房水量。葡萄膜巩膜房水流出量实际就是每分钟流过葡萄膜巩膜途径各组织的灌注液的合计量。本研究的实验组和正常组,实际测得,正常兔眼房水经葡萄膜巩膜流出量为(0.174±0.02μl/min),与文献报道的相似(≤0.2microliters/min),实验组术后1W的房水经葡萄膜巩膜流出量为(0.435±0.06μl/min),相当于正常房水经葡萄膜巩膜流出量的3.6倍,与正常组相比差异有统计学意义(P<0.001)。两组葡萄膜巩膜途径各组织的房水再现量均表现为:前葡萄膜(主要为睫状体),前巩膜和残余液体(主要为脉络膜上腔液体)较多,而后巩膜、后葡萄膜和视网膜较少,但实验组各组织(前葡萄膜,前巩膜和残余液体主要为脉络膜上腔液体)的房水再现量与正常组相比差异有统计学意义(<0.001),说明实验组中房水及其示踪剂FITC-BSA通过葡萄膜巩膜的流出量增加了,且主要经前巩膜排出。从而证实了NPTS术后房水经葡萄膜巩膜途径的流出量增加的推论,也说明了房水经葡萄膜巩膜途径流出是NPTS术后降眼压的主要途径之一。有人认为,分子量在4000~150000之间的FITC-Dextran极少进入脉络膜血管,主要通过睫状肌间隙(也可经巩膜纤维间隙)经巩膜排出眼球。分子量小于4千可部分扩散至脉络膜血管,分子量大于15万则示踪剂在葡萄膜巩膜组织内穿行困难,这两种情况均使所测得Fu较实际值偏低。本研究所用示踪剂FITC-BSA性质稳定,溶液中荧光素解离极少;分子量70000较为适中,易于进入睫状体间隙流至脉络膜上腔,极少