肝包虫病的发病机制及防治

肝包虫病的发病机制及防治

蠕虫病也被称为嗜虫病，是人类和动物引起的共病。这种疾病对人类和动物的感染最为严重。本病多在儿童期感染,多数病例到青壮年时期才会出现症状,并发症发生率也随年龄增长而增加,不仅使许多青壮年丧失劳动力,严重时甚至威胁生命。本文结合近年来有关肝包虫病的文献,着重阐述肝囊型包虫病破裂导致的并发症。1中国沙棘球案的临床研究棘球蚴病是由棘球绦虫属的幼虫寄生于人或动物所引起的。目前已知可造成人体棘球蚴病的病原寄生虫主要有以下几种:①细粒棘球绦虫(Echinococcusgranulosus)的幼虫——细粒棘蚴所引起的棘球蚴病,一般称包虫病或囊型包虫病(cysticechinococcosis,CE);②多房棘球绦虫(E.multilocularis);③福氏棘球绦虫(E.vogeli)。另外还有一种称少节棘球绦虫,尚未见确切的人体病例报道。其中细粒棘球绦虫致病最常见,为本文叙述的重点。细粒棘球蚴病发生在除南极以外的所有大陆地区,主要分布在中国北部、西北部和中部地区,部分南美、东非和北非地区,澳大利亚、中亚和地中海、俄罗斯、西欧和美国南部地区。我国已成为包虫病重度流行区之一。全国人体寄生虫分布调查显示:我国棘球蚴病的高发区为新疆、宁夏、青海、西藏、甘肃、四川的阿坝和甘孜自治州、云南和迪庆、大理自治州和丽江地区、陕西北部,内蒙古西部等地,面积占全国总面积的44%。目前全国受棘球蚴病威胁的人口约5000余万人,每年棘球蚴病手术治疗病例约2000例。国内多数大宗病例分析细粒棘球蚴囊肿在全身的寄生部位分布较一致,一般肝65%～75%,肺10%～20%,其次肠系膜与网膜5%～10%,其它胸廓、脾、脑、肾、肌肉、骨、盆腔及眼眶等均有分布。2包虫囊的组织学观察检测肝囊型包虫病的合并症是本病的主要危害。单纯性包虫囊肿仅为占位性病变,包囊在肝内发展极缓慢,早期临床症状不明显,甚至有些病例肝包虫囊肿巨大而患者的全身健康情况良好。肝包虫囊肿发生并发症后,临床症状显著加剧。约有25%～75%的患者最初都是因为产生并发症而就诊的。包虫囊肿在其生长过程中由于蠕虫毒素的作用而在囊肿周围有白细胞、上皮样细胞、嗜酸性细胞及纤维母细胞等浸润和增生。成纤维细胞逐渐在外围形成纤维性外囊,并有单核细胞及新生血管形成,在外囊形成的过程中小胆管、小静脉、有时较大的静脉也可被包入囊壁而成为囊壁的一部分。外层的纤维包囊内压力不断增高,可高达(60～80)cmH2O。组织学观察还发现囊肿周围的肝组织不仅有不同程度的变性,还有因囊肿压迫及毒素作用而引起的肝组织萎缩及坏死。由于囊肿内的压力远比腹腔、胸腔、胆道、肠道及肝静脉等的压力高,而囊肿又有侵蚀组织的特点,故囊肿在生长过程中可向体腔及周围脏器中穿破。另有一些因素会诱发囊肿的破裂:①外力挤压、震动、撞击以及刀枪贯通伤;②囊内继发感染使囊壁因炎症、水肿而变得薄弱;③囊肿增大,外囊壁变薄、局部血运障碍、组织失活而产生破裂;④操作不当引发破裂:施PTC操作误入包虫囊可致破裂;术中减压穿刺操作不当可致手术台上发生囊肿破裂。肝包虫囊由于穿破的部位不同可破入腹腔、胸腔、胆道等部位,其临床表现及诊断处理各有不同,分述如下。2.1包虫囊肿破入保肝的注意事项肝囊型包虫破入腹腔最为常见。患者会出现突然的上腹部疼痛,开始时很剧烈,很快遍及全腹,类似胃、十二指肠穿孔的表现,但数分钟后腹痛缓解甚至消失。体检时患者仅上腹部压痛明显,其它部位无压痛,亦无明显肌紧张。这主要是因为包虫囊液对腹膜的刺激性比消化液要小。但如果是合并感染或胆漏的囊肿破裂,则腹膜刺激征比较明显,但仍比胃、十二指肠穿孔的征象轻,原因是包虫囊胆漏所漏出的胆汁量较少而且未经胆囊浓缩刺激性较小,感染后的胆汁对腹腔刺激性也较小。当腹膜继发感染后患者才会出现典型腹膜炎征象,但此时已不宜再诊断为肝包虫囊肿破裂。故囊肿破入腹腔后腹膜炎可能有三种情况:①胆汁性腹膜炎;②化脓性腹膜炎;③单纯囊液性腹膜炎。其中以胆汁性腹膜炎的腹部症状最重。囊肿破入腹腔后患者会出现的另一表现是早而频繁的恶心、呕吐、腹泻,往往在腹痛发生数分钟内发生。肝包虫囊肿会发生一种特殊方式的破裂,即外囊裂开,内囊完整与外囊分离而堕入腹腔内。患者表现为突发上腹疼痛,但很快消失,除站立时小腹部坠痛外无其它不适。体检时全腹柔软,原肿块消失,于下腹部可扪及边缘清楚、活动性大的囊性包块。坠入腹腔的内囊不及早处理会被网膜、系膜包裹而继续生长。肝包虫囊肿破入腹腔的患者除有既往包虫病史,以及上述的临床表现外,由于囊肿破裂形态发生改变故在影象学上也有特殊的表现。B超可显示包囊萎陷,囊液减少,内囊壁塌陷于囊液中在无张力的囊肿内形成不规则的光带浮动,部分包囊可见外囊壁破裂口。CT征象包括囊肿无张力,边缘见双层壁影,囊腔内漂浮皱折的内囊膜呈“飘带征”,腹腔内出现积液及子囊影。囊肿破入腹腔的症状与胃肠穿孔很相似,故要认真鉴别。另外肝包虫破裂多有明显腹部外伤史,患者在早期未出现荨麻疹等过敏反应时易误诊为肝、脾破裂,也需鉴别,但如果掌握包虫病史,影像改变特点及免疫诊断结果,鉴别是容易的。诊断明确后应在积极抗过敏性休克的同时及早手术治疗,彻底清理破入腹腔的内囊,子囊及囊液,反复冲洗腹腔。清理包虫残腔、关闭胆漏、尽量缝合关闭缩小残腔、并置管引流。虽然术中认真清洗,但患者术后发生腹腔包虫囊肿播散种植的可能性仍很大。近10年来,苯丙咪唑类药物(BZS,主要是甲苯咪唑和丙硫咪唑)越来越多地应用于临床并且经临床观察具有抗包虫作用,尤其是驱成虫和对原头蚴的作用可以肯定。术后可用苯丙咪唑类药物预防包虫在腹腔内播散、种植。2.2胆囊破入肠道的并发症包虫纤维外囊在形成过程中常有部分胆管被包入其内。胆管长期受压逐渐萎缩变形,形成薄膜样盲端并可发生缺血坏死,部分内囊可随囊内压力增高而突出于胆管内。由于内囊与胆管之间存在较大压力差,当内囊损伤破裂时囊内的囊液、子囊、包虫碎片涌入胆道形成包虫囊—胆道瘘。胆道穿破是比较常见的,随程度不一,可分为两种情况:①小胆管破裂,少量沾染胆汁使内囊或/和囊液呈淡黄色,成为感染的原因;②囊内容物大量向大胆道内破溃并排出包虫碎屑产生与胆绞痛和梗阻性胆管炎十分相似的症状。自1883年Gassecout首先描述这种现象以来,许多学者重视这方面的研究。据尹伯约等人统计,约有5%～10%的肝包虫囊肿合并胆管内穿破,在穿破的患者中,约80%的病例包虫囊破入肝内胆管,其中55%～60%向右叶肝管内穿破,囊肿破入肝外胆道及胆囊仅占11%～16%左右,在胆管内穿破病例中,有30%合并胆总管梗阻现象。囊液涌入胆道后会突发胆绞痛,当小的子囊或碎片漏入胆道则不仅加重胆绞痛,而且会出现梗阻性黄疸。梗阻的程度与进入胆道的包虫碎片、小子囊的量有关。如果量少,碎片、子囊较小则能逐渐排至十二指肠内,患者只出现一过性黄疸。如果量多充满胆总管则出现完全梗阻性黄疸并呈进行性加重。包虫囊肿还有可能多次少量破入胆管系统而出现间歇性黄疸。囊肿穿破形成包虫囊—胆管瘘而患者又无明显症状者胆汁漏入包虫囊日久会以包虫碎屑为中心形成大量黑褐色泥沙样结石充满于整个包虫残腔。在文献报导中尚未见到有破入胆道而发生过敏性休克者。患者除胆绞痛以外还会出现肝肿大、肝区压痛或叩痛、黄疸、恶心、呕吐、高热寒战、血胆红素升高,逆行感染严重时必然导致急性重症胆管炎,甚至发生中毒性休克。囊肿破入胆道后头节由于受胆汁及感染的影响短期内便会死亡,故不会发生播散性转移。包虫囊肿破入胆道后在影像学检查上有特殊的征象。B超检查往往显示:原发囊张力明显减小,外形呈椭圆形或鸭梨形,在不断变换扫查方向时可发现外囊缺损并与胆道交通,囊内包虫内容物向破口集中并涌入相通胆管内呈层状排列,破口较大者尚可见这些内容物随呼吸而有移动,左右肝管及其分支扩张,胆道内不规则异物波,甚至小的包虫囊肿波形。CT检查可发现肝叶体积增大,内有较大囊性占位,病变与肝组织分界清或不清,由于内、外囊分离囊液溢出内囊不同程度剥离而呈现出“双层壁”、“新月征”、“水蛇征”等表现。在除外其他原因情况下,包虫破裂征象合并肝内胆管扩张是包虫破入胆管的主要征象,如能清晰显示胆道内圆形子囊的形态则可确诊。在PTC和ERCP检查中可直接显示胆道内破裂的囊肿与胆总管相通,胆管内可见不规则或长条状充盈缺损,不像结石那样圆而光滑。包虫囊肿破入胆道引起梗阻往往合并胆道感染,造成急性梗阻性化脓性胆管炎,采用非手术治疗病死率极高。目前有效的方法仍为胆道引流,包括PCTD,鼻胆管引流(ENBD)及手术胆道切开引流。手术原则包括:包虫囊肿要进行杀灭头节的处理,清洗干净后寻找外囊壁与肝管残端的瘘口,予以缝闭,置管引流残腔。多数患者经手术清理、引流胆道后可以痊愈,但也有人主张行胆总管—十二指肠吻合术,或胆总管空肠Roux-y吻合术引流胆道。2.3包虫囊肿的穿破方式肝顶部的包虫在右隔肌相应的部位呈驼峰状隆起或半球形突入胸腔,使右膈明显抬高,并可推移心包向左移位。囊肿向胸内穿破是一种少见的并发症。肝顶部的包虫囊肿多是在继发感染后向胸内穿破。继发感染后囊内压力显著增高,机械性压迫膈肌引起组织坏死。已有炎症病变的囊壁刺激膈胸膜可使胸膜腔内少量的积液和粘连,长时间的炎症刺激可以使肝顶、膈肌、膈胸膜及肺之间形成紧密的粘连。炎症的逐渐浸润穿破以及肝包虫囊肿感染后较高的压力可使囊肿破入胸内。多数病例都是破入肺内,只有少数破入胸膜腔。根据穿破的方式不同可以分为以下几种形式:①肝-膈-胸膜腔瘘:如果肝囊肿较小,感染轻,膈肌破裂口小,胸膜粘连广泛,则会形成局限性的脓胸或胆脓胸(合并胆瘘)。若感染严重、积脓量多、膈肌破口较大、胸膜粘连不牢固,则会引起急性、进行性的脓胸或胆脓胸,并严重影响呼吸循环功能甚至产生休克,非常凶险;②肝-膈-支气管瘘及肺脓肿。肝、膈肺之间如果形成紧密的粘着则肝包虫囊肿会向肺内穿破,多数情况下会与支气管相通形成瘘,否则会形成肺脓肿。形成瘘后患者出现病侧胸痛,长期慢性咳嗽、咳痰、咳出胆汁样痰并有异常苦味,偶而也会咳出染有胆色的包虫碎屑。如果形成肺脓肿则患者表现长期发热、胸痛、胸闷等;③胸腔继发播散种植。一般情况下未发生胆瘘、感染的囊肿不会向胸腔穿破,但如是外伤或其它因素导致破入胸腔则会发生继发性多数囊肿在胸腔内播散种植。对于肝包虫囊肿破入胸内必须尽早手术治疗,摘除并充分引流肝内原发性感染灶。一般经X线、B超定位后,经右胸入路,切开膈肌(膈腹面与肝顶粘连)和肝顶部包虫囊,消除囊肿内感染囊液及包虫碎片后认真清洗,寻找并缝合可能存在的胆瘘后置管引流。将膈肌严密缝合后认真清洗胸腔,关闭开放的气管,必要时行肺叶切除,然后闭式引流胸膜腔。2.4包虫囊肿的临床研究肝包虫囊肿也可穿破至循环系统,此并发症很少见,一般以穿破至下腔静脉的可能性最大。囊肿穿破至循环系统后可有两种情况,即包虫囊腔内出血或内容物进入循环系统。包虫穿破血管壁后,可于手术中内囊减压或剥离内囊后导致囊内大量出血。由于囊腔内显露不良难以操作,以及感染导致周围组织水肿而常使破裂血管无法缝合修补止血,往往需要填压止血。另一种情况即内容物进入血管系统。文献中关于肝包虫内容物破入静脉的病例报告较少。国内最早由尹伯约等于1973年首先提出肝包虫囊肿可穿破至静脉系统并报告了1例右心房、右心室被包虫内容物填塞死于大块栓塞的病例。包虫囊肿破入下腔或肝静脉后可造成肺动脉栓塞,从而使患者表现出呼吸及循环系统功能障碍的表现。国外文献中Ozturk于1992年报道1例肝包虫术中出现肺栓塞的患者并描述了患者肺部的影像学改变。Eetessier等于同年报道了1例肝包虫术中死于大面积肺栓塞的患者并提出在包虫囊肿与邻近静脉之间存在瘘。Poli于1994年报道1例已经发生肺转移的肝包虫患者在术前发