激光非穿透性小梁手术降眼压效果及滤过通道纤维化反应

激光非穿透性小梁手术降眼压效果及滤过通道纤维化反应

结果表明，非脱透性小梁切除术（ept）对术后早期和中期眼压的影响与小梁切除术相似，但与小梁切除术相比，术中和术后严重并发症显著减少。然而,小梁网穿破仍是常规NPT的最常见的术中并发症,术后晚期滤过通道可能发生纤维化而使外引流功能再次丧失。准分子激光具有组织损伤轻微、切削深度可以精确控制的特点,我们将其应用于常规NPT术中并与常规NPT相比较,以了解其安全性、降眼压效果及术后滤过通道的纤维化反应。1材料和方法1.1大鼠视网膜检查20只健康大耳白兔(由南通大学实验动物中心提供),雌雄不限,普通级,体重2.5～3.5kg,眼部检查无异常。随机将左右眼分为常规NPT组和激光NPT组,每组各20眼。1.2手术方法1.2.1巩固膜瓣复位用3%戊巴比妥钠(30mg/kg)耳缘静脉注射麻醉;于颞上或鼻上方巩膜较厚处做以上穹隆为基底、“L”形结膜瓣,仔细分离Tenon囊;做4mm×5mm×4mm大小、1/3巩膜厚的浅层梯形巩膜瓣,并剖入透明角膜内1mm;以角膜缘后约1mm处为中心做1mm×3mm深部巩膜(含Schlemm管外壁)切除;用5号针尖刮除Schlemm管内壁和相邻的小梁组织;将巩膜瓣复位后两顶点用10-0尼龙线各缝合1针;球结膜用5-0丝线缝合3针;下穹隆结膜下注射庆大霉素1万单位、地塞米松1mg,涂0.5%金霉素眼膏,包扎。1.2.2小型材片与m3mm形小片图1做与常规NPT组相同的巩膜瓣;用准分子激光扫描切削巩膜床及巩膜瓣的内表面,深度约30μm;将自制的刻有1mm×3mm方形小孔的薄塑料片置于以Schlemm管为中心的巩膜床上,孔的长轴与角膜缘平行;用AllegrettoWave1008准分子激光机(德国Wavelight公司生产)进行切削,采用PTK模式,能量密度为390mJ/cm2,频率为200Hz,用海绵吸水以保持切削区干燥,直至见有大量的房水渗出;其余步骤同常规NPT组。1.3前房深度测量和眼底镜观察分别于术前、术后1、3、5d,1周、2周,1、3、6个月用Schiötz眼压计测量眼压(IOP),眼科A型超声仪(AL-100Tomey,日本)测量前房深度,每眼测量3次,取其平均值。裂隙灯显微镜观察滤过泡、前房反应、晶状体情况;眼底镜观察眼底。按Louis等的滤过泡形态分类标准(IBAGS)记录滤过泡的类型和大小。前房闪辉按文献的标准进行分级。1.4光学显微切片分别于术后1、3、6个月各组随机处死1只兔,摘取眼球固定于10%的中性甲醛中,在角膜和后极部巩膜开窗。在巩膜瓣中部沿径线方向对剖眼球,弃去晶状体和玻璃体,常规制作光学显微镜切片。另外,在1只兔眼做4mm×5mm×4mm大小、梯形、1/3巩膜厚度的浅层巩膜瓣,将其翻转覆盖于角膜上,用准分子激光扫描切削半侧巩膜瓣的内表面(切削深度为30μm),用生理盐水冲洗后固定于4%戊二醛磷酸盐缓冲液中,送扫描电镜检查。1.5总体均数资料及滤过泡大小评分所有数据均使用Stata7.0统计软件进行统计学分析;两组间IOP和前房深度的比较采用Student’st检验,各组内不同时间段的总体均数资料行方差分析,各时间点间的多重均数比较采用Dunnett-t检验;滤过泡大小的评分采用Wilcoxon秩和检验;P<0.05为有统计学意义。2结果2.1组织的激光切开术在预先设置的激光参数条件下,切削至房水大量流出,所需切削深度为280～580μm。激光切削后,可见深部巩膜床(图1)。2.2两组患儿眼压比较术后两组眼压明显降低,但随着时间的延长,眼压逐渐回升(表1)。术前及术后各时间点两组间平均眼压值的变化无明显统计学意义(P>0.05);常规NPT组内与激光NPT组内不同时间点IOP间差异有统计学意义;常规NPT组和激光NPT组术后各时间点平均眼压均低于术前(P<0.05);两组内各时间点间的眼压比较均有显著统计学差异(P<0.05)(表1)。2.3平均前房深度常规NPT组和激光NPT组术后各时间点平均前房深度与术前平均前房深度相比,差别均无显著统计学意义(P>0.05);术前、术后各时间点NPT组和激光NPT组间的前房深度比较,差别均无统计学意义(P>0.05)。2.4过泡分层进行分级术后1d两组均形成了扁平弥散的滤过泡,3d后滤过泡变得较为隆起。按IBAGS分类法对滤过泡进行评分,结果见表2。各时间点两组滤过泡的评分之和比较,均无统计学差异(P>0.05)(表2)。2.5术后前房闪辉常规NPT手术的20眼中,有3眼发生术中小梁网穿破,未计入组内;其他术眼术中、术后无前房出血;术后第1d有4眼发生前房闪辉(+～++),给予1mg地塞米松结膜下注射治疗后3d内均消失。激光NPT组术中未发生小梁网穿破;术中、术后无前房出血;裂隙灯检查未见明显前房闪辉。2周后行前房角镜检查,两组均未见明显的小梁网穿破口。两组术后均未发生其他并发症。2.6两组滤过通道间隙比较术后各时间点光镜下检查发现各组术后小梁-后弹力层膜(trabeculo-Descemet’smembrane,TDM)均完整;术后1个月,两组滤过通道间隙均较宽敞,但常规NPT组的成纤维细胞数目较激光NPT组多;术后3个月,常规NPT组的成纤维细胞数目明显增加,而激光NPT组不明显;术后6个月,常规NPT组的成纤维细胞大量增生,滤过通道狭窄,激光NPT组成纤维细胞仅轻度增生(图2A～C)。经准分子激光扫描切削30μm后的半侧巩膜瓣的内表面较为光滑,而未扫描切削过的另半侧较为粗糙(图2D)。3并发症与术后反应激光NPT就是利用准分子激光代替手工完成深层巩膜和小梁的切除。本研究结果显示激光NPT组和常规NPT组在各观察时间点眼压值接近,但两组术后各时间点眼压均低于术前,与Campos等的研究结果相一致。然而,该文献报道的正常兔眼压为(4.9±1.8)mmHg,与其使用的眼压计不同有关。Traverso等、Brooks等及Maldonado-Bas等的临床研究结果也证明激光NPT治疗原发性开角型青光眼效果非常显著。目前尚无关于激光NPT与小梁切除术的前瞻性对比研究的报道。王宁利等对160例原发性开角型青光眼患者进行常规NPT和小梁切除术的随机对照研究,结果表明,术后2周内小梁切除术降眼压作用较常规NPT作用强,但2周后两种手术方法降眼压效果相当。这也间接证明了激光NPT术后早期降眼压效果与小梁切除术相当。本研究中,常规NPT组术中无一例发生前房出血。术中3眼发生小梁网穿孔,部分原因是操作不熟练所致。Mermoud等也报道术中小梁网穿孔是常规NPT最常见的并发症。激光NPT术中未发生小梁网穿孔、前房出血等并发症。该术中做放射状的小切口寻及Schlemm管后,将自制的刻有1mm×3mm矩形小孔的薄塑料片置于以Schlemm管为中心的巩膜床上进行准分子激光切削,直至见有大量的房水渗出,因准分子激光不能透过水对组织发生作用,故房水起到了预防小梁网穿孔的自我保护作用。常规NPT组术后第1d有4眼发生轻度前房闪辉(+～++),而激光NPT组术后未见有前房闪辉、渗出。Chiou等用激光细胞闪辉仪对深部巩膜切除联合胶原植入术(deepsclerectomywithcollagenimplant,DSCI)和小梁切除术后患者进行了前房闪辉检查,发现DSCI组在术后前几天前房反应轻微,术后1周时平均闪辉值相当于术前,而小梁切除术组前房炎症反应较为严重且持续时间更长。由此可见,激光NPT术后反应轻微。Henchoz等报道白内障发生率不受深部巩膜切除术的影响,而小梁切除术可诱发白内障,并认为NPT术后不发生白内障可能与术后ACD稳定以及术后前房炎症反应轻有关。王宁利等认为NPT术后也可发生轻度浅前房、睫状体或脉络膜脱离、早期前房积血、轻度葡萄膜炎等并发症,但发生率均较小梁切除术低。本实验中未见以上并发症,可能与样本量少、兔眼不同于人眼等因素有关。本研究发现激光NPT术后TDM完整光滑,滤过通道的瘢痕组织明显较常规NPT术后少,可能与准分子激光的生物学特性有关。(1)组织损伤轻微:手术过程中准分子激光整个脉冲只有10～20μs,因此其热扩散效应非常小,周边仅有0.3～0.8μm的组织受到损伤,导致局部炎症反应轻微,而减轻了创口愈合反应。Aron-Rosa等用高倍显微镜观察激光NPT术后5个月的巩膜床,也未见明显的炎症反应和组织热损伤迹象。余敏斌等报道用波长为308nm的XeCL准分子激光行内路小梁切开术后5周内光学显微镜检查均未发现炎症细胞。(2)切削面洁净:准分子激光作用于生物组织时发生的不是热效应而是光化学反应,直接打断组织内的有机聚合体的分子键(C—C键),使组织分子断裂、汽化消失,手术部位不留组织碎屑,减轻了局部组织的自身免疫反应,减少了瘢痕组织的形成。(3