非穿透性小梁手术联合羊膜移植治疗开角型青光眼

非穿透性小梁手术联合羊膜移植治疗开角型青光眼

非透性小梁移植（npts）是近年来发展起来的一种新的抗癫痫药物。术中联合应用透明质酸钠凝胶,使手术具有疗效好、安全性高的特点。但透明质酸钠凝胶来源受限,价格昂贵,难以普及,近几年,随着羊膜移植重建眼表研究的深入,我们对一组患者施行了NPTS联合羊膜移植术,取得良好效果,现报告如下。1数据和方法1.1眼压及眼底测试随机选择开角型青光眼患者18例25只眼行NPTS联合羊膜移植术,其中,男8例12只眼,女10例13只眼,年龄:17～60岁(44±12岁)。术前矫正视力,光感者2只眼,手动～0.05者6只眼,0.06～0.3者8只眼,0.4～1.0者9只眼;术前眼压为18.2～57.6mmHg,平均眼压为(38.2±14.4)mmHg(非接触性眼压计NT-2600型),眼底C/D为0.8～1.0;MEDMONDM-700全自动视野计及房角检查,诊断为:中期青光眼6只眼,晚期青光眼15只眼,绝对期青光眼4只眼。1.2现代dmem培养液选取无传染性疾病(经血清学检查证实无传染性肝炎,获得性免疫缺陷综合征、巨细胞病毒感染、梅毒等)的产妇剖宫产后获取胎盘,用抗生素生理盐水溶液浸泡冲洗(含青霉素400U/ml,链霉素400U/ml)后,将羊膜组织从绒毛膜组织上剥离,上皮面向上贴附于手术贴膜纸上,剪成2cm×2cm大小,置于50%甘油的DMEM液中(DMEM培养液:纯甘油=1∶1)于-80℃冰箱中保存一周后备用。手术时取出,自然解冻。1.3巩固膜的制备1)作以穹窿部为基底的结膜瓣。2)做1/3～1/4厚的表层巩膜瓣,半圆形或三角形大小约4mm×4.5mm,剖至透明角膜内至少1.0mm。3)作半圆形或三角形约2/3巩膜厚、3.5mm×3mm大小,深层巩膜瓣,仅留薄层巩膜,可透见其下的睫状体及脉络膜,当剖切至巩膜突时,可见此突呈亮白色同心圆纤维,越过此突见其下为暗灰色的Schlemm管外壁,继续向前剖切至透明角膜0.5mm,切开Schlemm管外壁(顶盖)并充分打开,见房水缓慢流出,用显微剪剪去深层巩膜瓣,用显微镊撕去Schlemm管内壁及邻管组织。遗留的内部小梁-后弹力层组织越薄越好。4)羊膜植入:羊膜解冻后,用2000U/ml庆大霉素平衡盐溶液反复冲洗,然后剪成8mm×6mm大小长方形植片,上皮面向上,置于浅层巩膜瓣下,羊膜组织前缘位于Schlemm管后缘,以免堵塞房水渗出区,羊膜植片四角用10-0尼龙线缝合于周围巩膜组织上,浅层巩膜瓣游离端缝合2针,线结埋藏。如附图所示。5)结膜用8-0可吸收缝线间断缝合。6)术毕结膜下注射庆大霉素2万U加地塞米松2mg,点必舒眼膏涂眼,单眼遮盖。1.4观察和随访术后第一天常规滴点必舒眼液,所有病例,手术后1、2、3天及术后1周,测非接触眼压和视力,术后1周内每天观察滤过泡、前房深度、房水及并发症情况,出院后定期随访,观察视力、眼压、滤过泡、前房情况,随访时间30～240天,(平均160±14天)。2结果2.1眼压及手术成功率术后1天、1周、1、2、3、5、7及8个月的眼压均比术前明显降低(表1)25只眼中有3例3只眼(绝对期青光眼)术后1个月眼压为30mmHg、35mmHg、38mmHg、给予0.5%timolol(噻吗心安)及1%pilocarpine(毛果芸香碱)局部滴眼,术后2个月复查,眼压分别为20mmHg、28mmHg、30mmHg,手术成功率为88%(22/25)加局部降眼压药的成功率为92%(23/25)。术后3个月,手术成功率为82%(14/17),条件成功率88%(15/17)。2.2视觉术后1周视力较术前明显提高,见表2术后视力提高者21只眼,不变者4只眼。2.3管扩张、裂隙灯下的层间间隙术后滤过泡扁平弥漫,结膜上皮表面光滑,血管扩张,裂隙灯下可见结膜下的层间间隙。随访可见结膜血管纹理清晰,滤过泡扁平弥漫,无滤过泡局限结膜变硬增厚及新生血管增生现象。2.4小梁手术式手术有4只眼在Schlemm管外壁切除或撕去内壁时,穿透入前房改用小梁切除术式手术,未统计在本研究中。术后无一例出现浅前房、前房出血、白内障、脉胳膜脱离等并发症。3nbts联合羊膜移植术可实现治疗患者的眼压自从Zimmerman提出非穿透性小梁手术的新概念以来,NPTS已逐渐成为较成熟的抗青光眼手术。目前临床上常用的NPTS方式主要有:粘弹剂Schlemm管切入术;深层巩膜切除联合胶原植入术;深层巩膜切除联合交链透明质酸植入术,这些方法均是借助于特殊材料防止深层巩膜粘连。然而由于价格昂贵,难以推广普及。近年来许多学者研究证明,羊膜基质中可能含有抑制成纤维细胞增殖和分化成纤维细胞的因子,从而可以减少创面的瘢痕增生,同时具有清除炎性细胞,减轻炎症反应和血管化的作用。羊膜中含有的各种蛋白酶抑制剂,如α1-抗胰蛋白酶、混合物α2-巨球蛋白、α1-胰蛋白酶抑制剂混合物、α2-纤维蛋白溶酶抑制剂等,可以阻止分离或破损组织表面粘连的能力,用于阻止手术造成的空间迅速被瘢痕组织所占据,以保存和提高房水排出,使眼压降低。我们对18例25只眼患者施行NPTS联合羊膜移植术,术后均未出现浅前房、前房出血、低眼压及脉络膜脱离等并发症,3例3只眼,术后1个月眼压高于正常,加用降眼压药治疗1个月复查2只眼眼压仍高,手术成功率为88%,条件成功率为92%,术后3个月时,只有17只眼复查,其中3只眼继续加用降眼压药物,2只眼眼压仍高,手术成功率为82%(14/17)条件成功率为88%(15/17)。该手术由于对眼内干扰较少,患者术后视力恢复较快,多数患者术后第一天视力无下降,1周后视力较术前提高,说明NPTS联合羊膜移植术能有效保持滤过功能,术后滤过泡扁平弥漫,未见局限及包裹样滤过泡,无新生血管及纤维组织增生。术中所用羊膜,需-80℃冰箱冷冻一周。使羊膜上皮组织死亡,但羊膜内的细胞仍有活性,从而在滤过性手术中具有阻止手术造成的空间迅速被瘢痕组织所占据的作用。临床结果表明,NPTS羊膜移植手术能有效地降低开角型青光眼的眼压,但这一手术要求精良的手术显微镜和较高的手术技巧,如术中对深层巩膜的剖切、Schlemm管外壁切除、撕去内壁与邻