九部诊脉法论治中医临床

九部诊脉法论治中医临床

作者应首先诊断脉象病，然后与患者解释相关，并积累一定的脉象检查经验。但临床发现,寸关尺三部对病位的确定尚有不足之处,即不能包含身体全部。查阅所学脉书或脉论中,均以寸关尺三部诊脉识病,偶有提及鱼际脉者,亦未见详论。寸上脉及尺下脉,是寸口脉的上下延伸,为笔者临诊时发现,经临床反复验证比较,以其异常脉象能较准确反映头颈及双下肢的病变,并为临床提供了可靠的病因病机和辨证依据,使脉诊在寸口脉的基础上更能较全面地反映全身情况,较完善地反映脉诊与人体从头至足的对应关系,并对临床有较实用的指导意义。现总结分述如下。1脉诊1.1不同病因病机及脉象沉硬寸上一部为在鱼际部所诊脉象,相当于一个寸脉长度,其所诊异常脉象,为头部的症状表现,脉象所在的位置与头部症状的部位也基本是相对应的,并基本符合左脉候头左半部,右脉候头右半部,也有极少数人出现右头部症状表现在左脉者,左头部症状表现在右脉者。以大小鱼际相接处为基线,向大鱼际侧由内向外与额部中线由内向外即由额至颞至枕逐一相对应,可较准确地确定病位。脉的长短与病痛范围有关,通常以前额部位始向上向后与脉的长短相对应,脉位长则病位长,脉位短则病变范围亦小。脉象趋浮缓则病程短,脉象趋沉硬则病程长,但所见脉象亦应与其他各部位脉象互参,进行整体辨证治疗。常见以下脉象:弦以沉弦、弦细、弦为主,沉弦多见于病程长的实证患者,弦细则以虚证或虚实夹杂多见,病程长短不一,弦则见于二者之间,以肝郁气滞、寒邪外束、清阳不升等所致血脉不畅为病因病机,以头痛、头沉、耳鸣为主证。滑以浮滑、短滑多见,诊之如泉水上涌之感或如皮下摸珠,多为肝阳上亢、火邪上扰、风热上犯而致血脉郁热,以头晕、头昏为主证。涩以弦涩、细涩为多见,总的病机为血脉瘀滞,瘀血阻络,以头部刺痛、隐痛、闷痛时作为主证。短硬,此脉诊之似有一小块状物贴于大鱼际根部,是在诊一脑胶质瘤病人时发现,此患者为2次伽马刀治疗后复发,癫痫频作,服用苯妥英钠维持,辨证为痰瘀互结,痹阻脑脉。治疗3个月后已停用苯妥英钠,5个月后病人所有临床症状消失,而短硬脉亦消失,复查CT与治疗前比较肿块明显缩小,后在北京天坛医院复诊难以确定是瘢痕还是肿瘤,目前已坚持服药治疗2年余,无任何不适症状。以上为临床常见之脉象,但也有有脉而无症状,为病未发作或病轻无表现;或有症状而无寸上脉反映,表现在其他脉位者,如头痛可见左寸脉沉弦或左关脉弦涩或右寸脉弦者,临证又当细辨之;亦有脉象时隐时现,则表现为症状时作时止者,亦应引起注意。1.2不同途径同虚无病不同病所寸上二部为在腕横纹所诊脉象,即寸脉与鱼际脉间所诊脉象。内上部位诊得脉象多为鼻咽部的病理变化,以咽部症状多见,中外部位所诊脉象多为颈项症状,且符合左脉以候左侧病变,右脉以候右侧病变的规律。内上部位以短滑、短弦、短涩为常见,表现为咽痛、咽干、咽部异物感,亦有见鼻部症状而见鼻塞、鼻肿痛等症者,多为肝郁气滞、火邪上扰、风热内郁、津伤血脉郁涩所致。中外部位以弦、弦涩、细弱、浮滑为主,表现为颈项疲劳、酸沉、酸痛、转侧不适,颈部转动时有声响等,多为寒邪外客、血脉瘀滞、气虚血运不畅、清阳不升、热邪上扰所致。寸上脉指以上两部脉象。临床体会以不出现为正常,见之则多为病理变化,且由其他脏腑病变影响者多见。1.3“心热”上证分为寸脉本病、他脉影响致病两部分。左寸脉主左胸背、主心。虚证见之沉弱、沉细、脉不及本位,为心之气阴(血)亏虚,见气短、心慌,活动后明显、心烦、夜寐不安等。实证见之弦、滑、涩,为气滞、心火、血瘀,以胸闷、压抑感、心烦、夜难入寐、多梦、左胸痛等。虚实夹杂以浮滑、细涩、弦细多见,为心阴不足,虚火内生,气虚血瘀,气虚气滞,有心烦懊恼、多梦易醒、气短乏力、胸痛、胸闷沉坠感等。左寸外诊之见弦、弦紧、涩,为风寒外袭,血脉不畅,以左后肩背沉紧、遇寒加重、疼痛等。临床观察,亦见于胸痛彻背的心病患者。他脉影响:以左关脉影响者居多,即肝郁化火,木火扰心;肝气郁滞,心气不调;肝脉瘀阻,心脉不畅等,左关脉见滑、浮滑、弦、弦涩、细涩而左寸脉相应见滑、沉、弦、涩等。其他以右寸缓滑腻滞属痰浊壅肺、肺热内盛,肺气虚影响及心,出现左寸滑、弦、涩等。左尺弱肾阴不足,肾水不能上济心火见左寸滑。右关浮滑,脾失健运。心脾两虚见左寸弦细、细弱等。由此观之,脉相同则症相同,但病因不同,治法亦有差异,所谓同病异治。右寸脉主右胸肩背、主肺。虚证见之沉弱,脉不及本位,为肺气虚,见气短、自汗等。实证见浮弦、浮紧、滑、缓腻等,为外感风寒,肺热内盛,痰浊壅肺,肺失宣发,见恶寒、无汗、咳黄痰或白黏痰等相关症状。右寸外诊之见弦、弦紧、弦涩,为后肩背受寒,血脉瘀滞,证见后肩背畏寒、酸沉、疼痛不适等。他脉影响:以右关滑、弦弱属脾胃虚弱,中气不运而致清气不升,土不生金,见右寸脉沉或浮,亦见弦细。左关滑以肝火犯肺出现右寸滑。左寸沉弦涩以心阳不振、心血瘀阻、百脉不畅致肺失宣肃出现右寸弦,此多见于久病者,由心及肺。1.4上回采动脉与病为寸脉与关脉间所诊脉象,与人体横膈部位相对应。左寸关间脉为肝脉及心脉通路的相接处,多由肝病影响及心时出现,以剑突下症状多见,脉见短滑、短涩、短弦,以肝火内郁不得疏泄,或气郁不得升发,脉络瘀滞,气滞脉络不畅多见,症状心下堵塞感,局部隐痛或偶有刺痛、局部沉闷、善太息等。右寸关间脉为上脘部相当于食道下段胃底贲门处。为中气升降的枢纽,脉见浮滑、沉弱、缓涩,以胃气不降郁闭、清阳不升、中气下陷,表现为胃口痞塞、嗳气或沉坠感,但临床亦见胃镜查为幽门胃窦部病变而表现为此脉位者,中医仍按此脉位辨证而获效。1.5胃不和则卧不安相当于上腹及两胁肋以及相对应的后背部。左关候肝胆及左胁肋,以本脉病为主,即左关病脉影响他脉者多,他脉影响左关脉者少,此又为临诊以调肝为第一大法的根据。虚者以沉弱、弦细为主,以肝阴血不足为常见,见眼干、视物疲劳、虚烦少寐等;实证以滑、弦、涩为多见,肝火内盛,肝气郁滞,血脉凝涩,见口苦口干,眼干眼胀,两胁肋胀满,沉坠感,善太息,胁肋隐痛、刺痛偶作等。虚实夹杂多为复合脉,为浮滑、涩(可见沉细涩、细涩、浮细涩、弦涩),为阴不敛阳,肝阳上亢,气滞血瘀,血虚血瘀,脉络瘀滞表现。右关候脾胃。本脉主病,虚证见沉弱,滑而无力,为脾胃虚弱,运化乏力,见食欲不振,食后胀,四肢乏力,实证见柔缓中点涩,为湿浊中阻,胃脉瘀滞,见口中黏腻,胃中嘈杂不适,不思饮食,不饥不饱。滑为胃中积热,消谷善饥;弦中微滑,为气滞郁热,见食滞不消,胃脘饱胀;细而无力为胃阴不足,脾气虚弱,证见饥不欲食,口干欲饮;弦紧为寒邪客胃,中阳不振,见胃寒畏凉,疼痛遇寒凉加重,弦细紧为脾胃虚寒,畏寒肢冷,胃脘隐痛;弦涩为瘀血内停,证见胃脘刺痛。他脉影响:以双关脉弦或双关滑,为肝木克脾土或肝胃郁热,见两胁胀满,食欲不振,胃脘饱胀,嗳气,口中酸苦常见。关脉所主后背疾病少见。1.6单独出现的类型为关脉与尺脉间所诊脉象。左为左胁肋下,右为肠胃相接处即幽门部。左部以弦、弦涩、滑、缓滞常见,多与左关脉相连,亦可单独出现,单独出现时似与升结肠或结肠肝曲部有关。为气滞、血瘀经脉不畅,湿热下注,肝火内郁,湿浊内蕴,郁遏气机,证见左胁肋下沉坠、胀满、疼痛以及难以名状的不适等。右部以短滑、弦细紧、短涩为主,为胃气郁闭不降、气滞、寒凝、血瘀,见食后腹胀、胃脘胀满、畏寒、隐痛,若与尺部脉相连,多与肠胃有关,若不相接续,则单为幽门处病变。1.7外见异常脉象左为少腹,右为腰背。左脉本病,所示所主为少腹病变,与相应部位脏器有关,如肠、膀胱、妇科疾患,并主肾阴。虚证见沉弱,多为肾阴虚,证见腰酸软;实证见滑、弦、弦细紧、涩、弦细涩,短滑、短涩,为下焦湿热,气滞寒凝,血瘀脉阻,郁热,瘀血内停,证见小腹胀满、畏寒、疼痛、小便淋涩、痛经、睾丸坠胀等。左尺外诊弦脉亦见腰背痛者。另外,对妊娠妇女,左尺脉在除外病变的情况下,若出现异常脉象,可考虑男孩可能性大,临床所见真滑脉者少,以细涩、弦细、短滑、沉弱多见,且左右尺脉比较,以无症状的异常脉象为确定妊娠的依据,准确率达80%左右。他脉影响:肝火下泄,肝经湿热下注可见左关尺俱滑,气滞血瘀,关尺弦涩,肠胃气滞或虚寒见右关左尺俱弦。右尺脉以腰背为主,兼及大肠、直肠,妊娠主生女。虚证为沉弱,见于肾阳虚,以腰膝酸软,畏寒肢冷,实证若右尺脉单见弦、弦紧、短涩、短滑、短弦多为腰肌、腰椎病变,且右尺脉的脉位长度与腰椎五椎体基本相对应,通过脉诊可基本确定是第几腰椎的病变,多为寒邪外客,扭伤而致血脉瘀滞不畅,证见腰痛,畏寒,酸沉不适,依脉的浮、沉、长、短,可确定病之新久轻重和病变范围,亦有少数病人如椎间盘突出而右尺脉正常者,又当结合问诊辨之。若单见缓,缓腻,上小下大,弦大,均为肠道疾患,与大便相应,见黏滞不爽,先干后稀,大便干燥、便溏等。他脉影响:以胃肠病变相互影响多见,右关尺脉相通延续,以关尺弦、关弦尺缓、关滑尺缓、关滑尺滑多见,以气滞、湿阻、湿热、脾虚湿邪下渗常见。偶见右寸滑右尺滑为肺热下移大肠,或右寸沉右尺滑为气陷于下见大便干或大便不干但排便困难的气虚推动无力症,或乏力大便次数多等症。1.8根据脉象标准判断病变部位和范围尺下脉指尺下一部和尺下二部。尺下一部是指以尺脉为一个脉位长度,向下延伸一个脉位长度所诊脉象。为下肢膝以上的对应部位,若细辨之,可较准确地确定病变的部位、范围。且基本符合左脉候左下肢、右脉候右下肢的规律。常见以下脉象:弦,为寒邪外袭,血脉不畅,证见下肢沉重,遇寒加重或疼痛。缓滑、缓弦、短滑,为湿邪下注或寒湿外侵或血脉郁闭,经气不畅,表现为酸沉不适、沉重、乏力,可见于双下肢,一侧下肢或下肢的某一部位。临诊亦偶见左手脉示右下肢病变,右脉示左下肢病变,但脉象所示病因病机是相同的。1.9依脉象各不同由尺下一部再向下一个尺脉脉位长度为膝至足的范围,除见尺下一部所示脉象外,尚可见局部短涩、短细紧,多见于膝、足踝病变,表现刺痛、胀痛,为瘀血痹阻,见于外伤或扭伤史者。有些病人脉象虽有异常,但并无症状,追问病史,多既往有扭伤、外伤或疼痛史。以上为笔者临诊经大量病例反复验证所得,涉及内外妇儿等各种疑难杂症,总结出了“病虽千差万别,但万变不离其脉”的观点,并获得了满意的治疗效果。前所述诸脉均为桡动脉,曾遇一男性72岁患者,诊不到寸口脉及反关脉,但可诊得尺动脉,以上述诊脉法对应相关部位,依脉象表现向患者描述其自身症状,与患者自述症状也基本相符,并依脉象进行辨证施治而获效。此患者为糖尿病并糖尿病足、双下肢动脉血栓、动脉炎,录于此供参考。2人体脏器血气病理变化为九部脉诊同身胚笔者认为,九部诊脉法,较全面地概括了人体从头至足的对应部位,基本反映了人体脏腑气血阴阳的生理病理变化,故又称之为“九部脉诊同身寸”。脉诊以复合脉多见,脏腑间相互影响、相生相克,病因病机复杂多变,脉象亦随之而发生变化,新病及轻症脉象变化快,久病及重症,脉象变化较缓,治需谨守病机。2.1立治大与治之先治通过脉诊,可较清楚地反映病之轻重新久,病因病机,指导确立治疗大法及治之先后缓急,处方药味的多寡和用量的大小。并随脉证的变化,治法随之变换,出入加减,可引导医生正确地处方施治,并从根本上起到“同病异治”、“异病同治”的指导作用。2.2守方及随症叠加治疗诸病以脉平为期,不以症状消失为治愈,此又为脉诊最显著的特点,非问诊可比,又为守方及随症加减提供了可靠的指导作用。临床观察,随着症状的好转消失,脉象亦逐渐变得和缓。久病者脉象多由沉取开始变和缓,然后中取浮取。也有症状先于脉象好转消失,则应继续服药至脉象正常,否则症状易于反复。笔者经验应以脉象正常、症状消失为中医临床治愈标准。2.3中医藏象理论指导通过脉诊可以较清楚地反映病因病机,为临床消除致病因素提供证据,而除了药物治疗