《伤寒杂病论》脉学思想探析

《伤寒杂病论》脉学思想探析

《伤寒杂病论》总结了东汉以前的医学成就。这是中国第一部关于理论、方法、处方药和药物的医学专著。虽然它是一本非脉象的专业书籍，但它非常重视脉象的研究。原著《平脉辩证法》是伤寒杂病论》的16卷，继承人促进了中医脉象的发展。笔者从以下几方面探析仲景对脉学的学术贡献。1胚性质的诊脉寸口诊脉法是从《内经》、《难经》而来,《内经》提出了“寸口独为五脏主”的理论,寸口为百脉之大会,故脏腑之病变,可通过经脉而反映于寸口。《难经》在《内经》重视寸口脉的基础上,基本完成了“独取寸口”法的诊脉方法,张仲景在此基础上充分发挥并有较大发展,在诊脉中占绝大部分。《伤寒杂病论》中提出18种脉象,涉及相兼脉已达50余种。文中提到寸口脉或单提脉者均属于寸口诊脉法,进一步分出寸、关、尺部及浮、中、沉的取脉法,如《伤寒杂病论·平脉法第一》曰:“问曰:脉有三部,阴阳相乘。……师曰:子之所问,道之根源。脉有三部,尺寸及关。……设有不应,知变所缘,三部不同,病各异端。”寸口诊脉法之寸、关、尺三部,可以诊断上中下三焦、五脏六腑疾病,正如《伤寒杂病论·平脉法第一》曰:“三部不同,病各异端。太过可怪,不及亦然,邪不空见,中必有奸,审察表里,三焦别焉,知其所舍,消息诊看,料度脏腑,独见若神。”“师曰:平脉大法,脉分三部。浮部分经,以候皮肤经络之气;沉部分经,以候五脏之气;中部分经,以候六腑之气。”可见三部脉不相应,太过或不及,皆是病脉,根据寸关尺三部不同表现,诊断疾病所在上中下三焦、五脏六腑。2诊察部位:“钺阳”,“少阴合参诊脉”仲景对诊脉方法丰富,针对不同疾病,采用不同诊脉方法,虽独重“寸口诊脉法”,但还应有趺阳脉诊法、寸口与趺阳合参诊脉法、少阴脉诊脉法、趺阳与少阴诊脉法、诊尺脉法、尺脉与趺阳脉合参诊脉法、寸部与尺部合参诊脉法、诊关脉等诊法。寸口诊法是《伤寒论》中最主要的诊法,并且发展了寸口脉的三部九候诊脉法。趺阳诊法诊脉的部位是“趺阳”,即冲阳穴,乃是胃经的原穴,诊察的目标是脾胃,即后天之本,能预测胃气的存亡,对疾病的诊断和预后吉凶的判断有一定意义。如《伤寒杂病论·平脉法第一》曰:“趺阳脉浮而芤,浮者胃气虚,芤者荣气伤,……浮芤相搏,宗气衰微,四属断绝也。”寸口与趺阳脉合参诊脉法,既可诊断五脏之气,特别是心、肺之有余与不足,又可诊断后天脾胃之气,故更为全面,辨证更为准确。如《金匮要略·水气病脉证并治第十四》“寸口脉沉而迟,沉则为水,迟脉则寒,寒水相搏。趺阳脉伏,水谷不化,脾气衰则鹜溏,胃气衰则身肿。”此为水气病的寸口与趺阳相参诊脉法。少阴脉诊脉法之少阴指足少阴肾脉,位于太溪穴,但亦指手少阴心脉者,位于神门穴,以候少阴气血之盛衰。趺阳与少阴合参诊脉法,可辨病变部位与推断病势的发展趋向。诊尺脉法多候下焦疾病,对妊娠及肾等情况有一定意义。尺脉与趺阳脉合参诊脉法以尺脉与趺阳对比,可诊断脾胃和肾的疾病关系。寸部与尺部合参诊脉法为寸部与尺部相对比诊脉法,对分别脏腑有一定意义。诊关脉法候中焦脾胃,对脾胃疾患有一定价值。3辨治阴阳,即有阳浮而迟,则食其切,则有阴结也认为脉诊以阴阳为纲,可分脉象、证候、取脉部位、浮沉之阴阳,从而辨别疾病在表、在里,在上、在下,在气、在血等的寒热虚实变化。从脉象而分阴阳,凡脉大浮数动滑脉为阳,凡脉沉涩迟弦微脉为阴;正如《伤寒杂病论·平脉法第二》曰:“问曰:脉有阴阳,何谓也?师曰:凡脉大、浮、数、动、滑,此名阳也;凡脉沉、涩、迟、弦、微,此名阴也,凡阴病见阳脉者生,阳病见阴脉者死。”又曰:“问曰:脉有阳结阴结者,何以别之?师曰:其脉浮而数,能食,不大便者,此为实,名曰阳结也,期十七日当剧。其脉沉而迟,不能食,身体重,大便反鞕,名曰阴结也。”可见同为“结证”,但病机不同,证候不同,其脉象也应有阴阳之分。以脉的三部而言,寸部脉属阳,尺部脉为阴,如《伤寒论》第6条:“风温为病,脉阴阳俱浮”,其中的“阴”“阳”,指的就是尺寸。从浮沉分阴阳,浮取为阳,沉取为阴,所谓“阳浮而阴弱”。4辨病机,据脉象“脉证”一词出自《伤寒杂病论》,体现“脉证合参”的诊脉辨证思想,是指凭借脉象来判断疾病的病因、病位、病性、邪正盛衰、预后,并确立相应的治法,凭脉辨证包括凭脉辨病位,凭脉辨病因,凭脉辨病性,凭脉释病机,凭脉论治,凭脉辨传变,凭脉辨预后等。凭脉辨病位,指根据脉象判断疾病所在的表里、上下以及脏腑部位,如《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》曰:“青龙汤下已,多唾口燥,寸脉沉,尺脉微,手足厥逆,气从小腹上冲胸咽……”可见寸脉沉为支饮上盛,尺脉微为下焦阳虚,是上实下虚之证。《伤寒论》曰:“按之痛,寸脉浮,关脉沉,名曰结胸”(128条),此寸脉候上,关脉候中,寸浮关沉指有形实邪结于胸膈心下。凭脉辨病因指根据脉象判断疾病的原因,《伤寒论》曰:“小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之”(138条)。此浮为有热,滑主有痰,病因为痰热互结,故治当清热涤痰开结,用小陷胸汤。凭脉辨病性指根据脉象判断疾病的虚实、寒热等性质,如《金匮要略·消渴小便利淋病篇》“趺阳脉数,胃中有热,即消谷引食,大便必坚,小便即数”,可见脉数来判断气分有热。凭脉释病机是指借脉象阐释疾病发生发展变化的机理,如《伤寒论》曰:“趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则硬,其脾为约”(247条),阐明胃强脾弱是脾约证病机特点。凭脉论治指根据脉象可以确定疾病的证候,可以根据脉象来指导治疗。如《伤寒论》曰:“少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤”(323条),从脉沉判为病在里,属少阴阳虚所致,阳衰阴盛证,治用四逆汤。凭脉辨传变是根据脉象的变化,以判断病情发展的转归,《伤寒论》曰:“伤寒一日,太阳受之,脉若静者为不传,顿欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也。”此“脉静”是与太阳病的其他见证相符,知病邪尚在太阳,没有传入它经,反之,脉数急已不属太阳病之脉,为病邪发展,传入它经了。凭脉辨预后是根据脉象推测病之生死吉凶,如《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》曰:“久咳数岁,其脉弱者可治,实大数者死”,久咳数年,久咳正气已虚,脉弱与证相符,预后佳;见到实大而数的脉,则是邪盛正衰,此脉证不符,预后不良。5反见浮脉,消之以木脉仲景注重因人辨脉,论及到人的体质胖瘦与脉象有一定关系,肥胖之人,肌肉丰厚,一般脉多为沉脉;消瘦之人,肌肉瘦薄,一般脉多为浮脉,此属于正常现象。但是,肥胖之人反见浮脉,消瘦之人反见沉脉,此属于异常之脉。正如《伤寒杂病论·平脉法第一》曰:“脉,肥人责浮,瘦人责沉。肥人当沉,今反浮;瘦人当浮,今反沉,故责之。”若脉象与体质不相符合,一般为病脉之象,如《伤寒杂病论·辨血痹虚劳病脉证并治》“问曰:血痹之病,从何得之?师曰:夫尊荣之人,骨弱,肌肤盛,重因疲劳,汗出,卧不时动摇,加被微风,遂得之。但以脉寸口微涩,关上小紧,宜针引阳气,令脉和,紧去则愈。”此体质肥盛之人其脉当沉而有力,但出现微涩之脉,实属气血不足之象,易患血痹证。6春主肝,其脉弦。其为仲景应用了因时辨脉的思想,脉象受四时之气的影响,因四时气候不同,五脏各有当旺之时,与四时相应,故四时有不同脉象,此是正常生理之脉象。正如《伤寒杂病论·平脉法第一》曰:“春弦秋浮,冬沉夏洪。……肾沉,心洪,肺浮,肝弦,此自经常,不失铢分。”可见春主肝,其脉弦;夏主心,其脉洪;秋主肺,其脉浮;冬主肾,其脉沉。若脉象与四时不相应,出现太过、不及或