121术中置钉方法及角度测量的临床应用

121术中置钉方法及角度测量的临床应用

1数据和方法1.1临床数据1.2术后微创检查1.2.1手术前后ct扫描方法：采用飞利浦-mx400系列螺钉ct机，患者采用仰卧位，扫描区域根据dr和临床数据确定。通常，骨折后的椎板多以身体发育为中心，上下都有椎板。扫描层和颅内垂直，层距和厚度为5mm。1.2.2术中置钉方法及角度测量工具治疗组:采用改良方法置钉,即手术前通过CT扫描取得病椎体上、下相邻2个椎体椎弓根内聚e角角度值、椎弓根宽度、所需置钉的长度,结合DR测量其f角角度值,术中使用角度仪测量相关参数后行椎弓根钉置钉。对照组:采用十字交叉线定位法置钉(最常用):关节突关节面外侧缘与横突中线交点。1.2.3角度测量仪:DS-180M(金属罩壳,底部带磁);显示分辨率:0.1°;重复性:0.2°;测量范围:±180.00°;外形尺寸:50.8mm×50.8mm×32.0mm。如右图:1.2.4术前DR及CT测量相关参数:术前常规拍摄CT片及以患椎为中心的胸、腰椎正侧位DR片,通过CT找到椎弓根最宽处的图像即椎弓根轴心图像,以便确定螺钉的入点、方向、长度及直径(图1)。选择与伤椎相邻预期植入椎弓根钉的椎体的椎弓根横径最大的层面测量以下数据:(1)横径:与伤椎相邻预期植入椎弓根钉的椎体的椎弓根横径(图3)。测量其横径作为选择螺钉直径的依据;(2)长度:测量椎弓根解剖长轴上的长度,即椎弓根解剖长轴上与前方骨皮质的交汇点至小关节突后侧骨皮质之间的距离,多为轴心线长度的80%左右;(3)角度:椎弓根水平夹角(内聚e角)即椎弓根长轴与脊柱矢状正中线的夹角(图2)。椎弓根f角(纵倾角度):上一椎体最大f角和下一椎体最小f角可由脊柱DR侧位片上测出或在术中观察棘突线得出(图4)。术前用C形臂X光机透视,确定椎体的纵向倾斜角,再结合椎弓根f角确定植钉的纵向倾斜角度;(4)入点:CT片上自棘突顶点向椎体最大横径线中点作连线,该线作为椎体平分线,测量入点到椎体平分线的距离作为入点的横断面参考坐标,以此来确定入点。1.2.4切开复位透视下置钉的具体方法:麻醉成功后,患者俯卧位,放于弓形架上,常规消毒铺无菌巾单,切开皮肤,剥离椎旁肌,对关节突、椎板、峡部、骨嵴、乳突、副突等使骨性结构进行良好的显露,找到拟置入螺钉的椎体小关节。按术前方案获得入钉点、方向、长度、直径,咬骨钳去除入钉点处的骨皮质,用椎弓根定位器在入钉点处钻入2~3mm,同时使用角度仪测量定位器的e角和f角,位置正确后改用椎弓根探测器徐徐旋转探1.3评估标准和统计处理方法2两种方法置钉效果的比较两组患者术后全部行椎弓根CT扫描复查,据是否有穿破椎弓根或椎体前方骨皮质,侵犯小关节,进入关节内及神经损伤情况,判断两种不同方法置钉效果。改良方法组中4枚螺钉有少许穿破椎弓根情况,内壁穿破1枚,外壁穿破2枚,1级3枚,2级1枚,失误率2.5%。十字交叉法组中25枚螺钉有穿破椎弓根情况,内壁穿破10枚,外壁穿破15枚,18枚为1级;7枚为2级,失误率15.63%,与文献报道失误率差别不大(图5-7)。3腰椎弓根置钉改良技术胸10至腰5椎体骨折在胸腰椎骨折中多见,而经椎弓根螺钉固定已经广泛应用于胸、腰椎骨折的治疗中,椎弓根螺钉置钉方法有多种,而术中导航为最准确的。但基层医师因条件限制,术中往往凭经验、手感行椎弓根螺钉置入,其位置常常很难控制,甚至会将椎弓根壁穿破,其发生率为20%~40%。我们在基层医院常常可以碰到椎弓根钉植入失当或误置,引起骨折复位不佳、固定不稳,甚至出现了许多诸如椎弓根螺钉穿破椎弓根、椎体,损伤血管、脊髓、神经根等并发症。这些并发症的发生不仅与手术者水平有关,还与椎弓根解剖结构个体差异有关。一枚准确无误的椎弓根螺钉的植入取决于若干个参数:进钉点、e角、f角、螺钉直径、进钉深度,后4个参数可在术前通过DR及CT测量。但在实际手术过程中,如何较好地应用所得到的参考数值,又成难点,e、f角不在同一平面,双平面测量缺乏立体整合。为便于基层医师提高置钉准确性,减少医疗差错事故发生,我们通过术前的DR片及CT扫描技术,测量椎弓根相关参数,并根据测量数据设计个体化方案,术中使用角度仪测量相关参数,立体整合e、f角,改良了椎弓根置钉技术,而不是完全凭手感指导椎弓根螺钉植入,有效提高了椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折的安全性和有效性,减少了置钉的失误率。本组病例中治疗组160枚椎弓根螺钉,失误率2.5%;对照组失误率达15.63%,与文献报道的基本吻合,虽然没有神经症状,但易引起骨折复位不佳、固定不稳等不良情况。本组试验中DR、CT及角度仪在椎弓根置钉改良技术中的优点。DR片能了解脊柱骨折的序列及整体结构的连续性及完整性的改变,脊柱DR侧位片(或观察棘突线)得出上下矢状f角;CT扫描可以完整的反映脊柱骨折的形态改变和附件复杂骨折及椎管狭窄的程度,了解脊髓损伤及伴随损伤的情况,为临床治疗方案的选择提供更加详细及可靠的资料,并为椎弓根螺钉置入的改良技术提供良好的依据。术前可进行椎弓根螺钉植入相关的影像学检查和系统仔细的测量以确定螺钉入点、方向、长度及直径,以此作为准确置钉的基础。该方法的优点:(1)该方法先找到椎弓根轴心及后方的进针点来观察确定相应的解剖标志来置钉,术前CT引导反向设定,设计方案更合理、更科学;(2)根据不同个体、不同椎体本身来设计置钉,具有个体化、更精确的优点;(3)该技术排除了小关节突、横突、椎弓根增生变异损伤对置钉的不利影响,解决了以往传统螺钉置入法不足,能有效减少防止不良置钉的发生;(4)该方法采用角度仪在术中同时测量e角和f角,立体整合两种角度,减少了其误差。本组80例患者,男性49例,女性31例,平均43.3±7.2岁;所选择胸腰椎骨折椎体为胸10至腰4节段,均为单椎体爆裂性骨折,胸椎34节,腰椎46节;其中胸10椎体3个,胸11椎体6个,胸12椎26个,腰1椎体22个,腰2椎体15个,腰3椎体4个,腰4椎体4个;临床未选择完全截瘫患者,有排尿困难3例。80例胸、腰椎骨折患者中,均为后突成角>25°并椎管狭窄>40%者。40例行切开复位C型臂X线机透视下椎弓根钉棒系统内固定术(采用十字交叉方法定位置钉);40例患者采用改良方法置钉治疗。螺钉位置的分级系统:0级:为优,螺钉完全在椎弓根皮质内;1级: