医疗机构护士培训现状与对策

医疗机构护士培训现状与对策

护理活动是医院基本服务质量和内涵建设的重要组成部分，但被忽视。护士的社会地位普遍较低，“重医疗轻护理”的现象普遍存在。在此背景下,国务院于2008年颁布了《护士条例》,较之1993年卫生部颁布的《护士管理办法》,法律效力大大提高,强化了护士在劳资保障、职业防护、获得培训方面的权利,加强了医疗机构在护士配备方面的职责,以维护护士的合法权益,规范护理行为,最终保障医疗安全和人体健康。作者旨在从卫生管理的角度对上海市《护士条例》实施以来的实施情况进行评估,分析存在的问题及内在原因,并为进一步落实《护士条例》的各项规定提供对策依据。1材料和方法1.1调查问卷的建立2009、2010年对上海市所有门诊部以上(包括门诊部)配备有护士的医疗机构调查护士配比情况;2009～2011连续3年分层随机抽取上海市各级医疗机构,对其中的护理人员分别开展针对护士执业、培训、职业防护等方面的问卷调查;2009～2011年上海市医疗机构护理相关行政处罚情况。1.2护士配备、培训及护理不良事务所召开上海市范围内一、二、三级医疗机构、民营医疗机构护理部主任代表和护理学会负责人研讨会,就护士配备、培训以及护士不良执业行为管理等议题展开讨论。1.3处理数据定量数据经EpiData录入,Stata7软件进行统计分析;定性数据采用框架分析法分析。2结果2.1医疗设施的护士配置2.1.1床护比的标准《护士条例》规定医疗卫生机构配备护士的数量不得低于国务院卫生主管部门规定的护理配备标准。根据卫生部1978年颁布的《关于县及县以上综合性医院组织编制原则试行草案》规定:医院床位500张以上,床护比1∶(0.58～0.61);300～500张床位,床护比1∶(0.50～0.52);300张床位以下,床护比1∶(0.40～0.46)。1995年卫生部颁布的《医疗机构基本标准(试行)》中规定各级医疗机构的人员配置标准为:综合性医疗机构床护比不低于1∶0.4;中医医疗机构不低于1∶0.3;精神病医院不低于1∶0.3;康复医院不低于1∶0.25;护理院不低于1∶0.6。2008年卫生部颁布《医院管理评价指南》中规定:综合医院病房床护比为1∶0.4,重症监护病房床护比为1∶2.5～3.1。《上海市护理事业发展实施方案(2007-2010年)》中规定:各医疗机构病房床位与病房护士比至少不得低于1∶0.4。ICU病房床位与护士比为1∶2～2.5。综合以上标准,可以分析看出医疗机构的护士配备标准较为模糊不清,且近年来由于各大医疗机构实际床位数与核定床位数的偏差,对于床护比的标准问题又提出了新的挑战。上海市实施贯彻《护士条例》,为利于监管的可操作性,目前笼统按照二级以上医疗机构普通病房1∶0.4,重症监护室1∶2的标准,医疗机构核定床位数与病房护士数量之比进行测算。作者为研究上海市护士配备的实际情况,以下数据则采用的医疗机构实际开放床位数与病房护士数量之比。2.1.2床护比及达标率根据2009、2010年上海市二级以上医疗机构普通病房与重症监护室床护比的情况分析来看,二级医疗机构普通病房床护比低于1∶0.4标准的较多,但2010年比2009年有所好转(81.82%→76.15%);三级医疗机构的普通病房床护比低于1∶0.4的情况则由2009年的29.17%增加到了2010年的46.67%。2009年和2010年上海市医疗机构的普通病房床护比达标率均不高。在监护室护士配备方面,无论是二级医疗机构还是三级医疗机构,2010年较2009年达标率均有所增加,总达标率2010年过半。2.1.3医疗机构护士配比不符合现状按照医疗机构专业类别划分,如表2所示,100%的精神卫生中心、老年护理院性质的医疗机构护士配比低于1∶0.4,且实际数据低于1∶0.3的标准,均呈现严重不足的态势,实际操作中,以护工替代护士的情况较为普遍。2.2自身培训能力欠缺《护士条例》中规定医疗卫生机构应当制定、实施本机构护士在职培训计划,并保证护士接受培训。但由于各级医疗机构自身培训能力相差巨大,如三甲医疗机构大多具有严密的培训计划和丰富的培训课程,而大多数民营医疗机构则未明确制定护士在职培训计划,仅通过订购护理杂志来实现培训。且护士参加培训的专业性针对性也有所不足,如表3所示,仅有85.71%的从事重症监护的护士接受过重症监护的培训,76.81%的从事急诊室工作的护士接受过急诊专业培训。2.3护士参加培训的原因分析调查中发现,不少医疗机构均抱怨护士的培训意愿不高,根据问卷调查的结果分析,“工作太忙”是护士减少参加培训的首要原因,其次是“医院未组织”,再次是“《护士条例》无学分要求”。对于护理培训的意愿调查显示护理协会和院部组织的讲座与培训班是最受欢迎的模式。(见表4)。2.4医疗机构临床使用的卫生防护措施《护士条例》要求医疗卫生机构应当为护士提供卫生防护用品,并采取有效的卫生防护措施和医疗保健措施。虽然医疗机构普遍能为护士提供口罩、手套等卫生防护用品并采取有效的卫生防护措施。但是根据医疗机构反映,近年来越来越普遍的化疗药物单独配置、床边X光拍片等具有职业危害的执业行为的卫生防护措施尚没有统一标准。如表5所示,肿瘤病房化疗药物的配置,三级医疗机构61.22%在通风柜下操作,二级医疗机构则84.13%仅佩戴医疗口罩进行。各级医疗机构中均有80%左右的护士参加过职业防护的培训,但是仍有将近1/4的三级医疗机构护士对医院提供的执业防护不够满意。二级医疗机构和一级医疗机构的满意度相对较高。(见表6、表7)。2.5未遵守培训计划,未制定培训计划2009年1月1日至2011年12月31日,上海市因违反《护士条例》受到行政处罚的案例共计195起,其中未按规定执业124起,占行政处罚案例的63.6%,未制定培训计划65起,占行政处罚案例的35.4%。由于《护士条例》中对护士配备有3年的预备期,因此因护士配备不达标而受到行政处罚的仅有1起,另因未建立护理管理制度1起。在这期间,护士因发生医疗事故受到行政处罚的15起。3讨论3.1护士配备标准和达标率双低与其他国家相比,我国的临床护士配备标准较低,许多国家都基本保持在普通病房床护比1∶1,恢复病房1∶2。重症监护病房1∶5-6。我国的护士配备不仅标准偏低,而且也存在着床护比概念不清和过于强调床护比的情况。如人力资源部门划拨护理编制时是根据核定床位数进行计算。但是很多医疗机构反映其实际开放床位数远远超过核定数,并且门急诊输液室没有床位数,但是随着门急诊输液量的增多,这部分护理人力不加入计算,导致有正式编制的护士数量不足,医院只能通过自我补贴和尽量减少护士数量的方式来保证临床护理需求和经济利益之间的平衡。我国护士配备标准和达标率双低的现象有3大原因造成:(1)国家对公立医疗机构的投入长期不足,且护理人力不直接带来经济收益,因此大部分医疗机构很难负担更高比例的护士人力数量,标准也无法在现有基础上得到提高;(2)“重医疗,轻护理”、“重技术、轻服务”的观念依然存在,医疗机构对医疗质量的重视程度不够,导致达标率低;(3)国内外在护士岗位设置上有所不同,国外的助理护士相当于国内护工的角色,并且都纳入护士人力的配置,因此我国的护士配备比例就相应减少。3.2专科护师的培养护理人员的数量和专业技术水平直接关系到患者安全。决定护理专业技术水平的提高有2方面内容:(1)护士学历教育;(2)护士继续教育。上海市的护士学历水平有逐年增高的趋势,但是护士的继续教育水平则参差不齐,专科化程度较低,与国际上还有比较大的差距。美国护士有注册护士(RegisteredNurse,RN)和职业护士或称职业操作护士(LicensedPracticalNurse,LPN/LicensedVocationalNures,LVN)、护师或称护理医生(NursePractiioner,NP,具有高水平业务能力的专科护师)以及临床护理专家(ClinicalNurseSpecialist,CNS,具有护理教育和科研能力的高水平的专科护师)共同组成。美国专科护士的培养定位于硕士以上水平的教育,并扩展到临床的许多专业,包括ICU护理、急救护理、糖尿病护理、瘘口护理、癌症护理、老年护理、临终护理、感染控制等各领域。日本在癌症护理和精神科护理等方面专科护士作为特殊职种也已经出现。其护士资格、技术与报酬紧密相连,与之对应的医疗费标准差也同样存在,因此就产生了护士为了获取更高报酬而努力争取专科护士资格的强烈动机。3.3职业防护培训虽然大多数医疗机构能够为护士提供卫生防护用品,且提供一定的职业防护培训。但是近年来逐渐增加的如化疗药物配置、床边摄片等医疗职业性危害则缺少相关的防护标准,医疗机构间防护水平不一,同时也缺少监管依据。4关于政治建议4.1增加部门对护理人力的投入为更好地落实《护士条例》中对医疗机构护士配比的规定,需要进一步增加政府对护理人力的投入,统一卫生行政部门和人力资源部门对护士配比的标准口径,如按照实际开放床位数测算床护比,适当增加门急诊护理人力成本的财政划拨,扩宽护士的编制。4.2护工的管理在目前护工替代护士的现象普遍存在的情况下,必须加强对护工的管理,如规定不同类型医疗机构护工占护理人数的比例,加强对护工的专业培训和职业准入。4.3根据培训内容要求,提升护士的培训管理,方便在一般资料在目前缺少统一规范的护理培训的情况下,统一制定医疗机构护士继续教育学分要求,提高护士培训积极性,方便医疗机构对护士的培训管理。同时增加护理协