从《景岳全书》论治流产后宫内残留物

从《景岳全书》论治流产后宫内残留物

总的来说，存在一个问题。何谓实?何谓羸?何谓虚?何谓盛?这些是辨证施治中必须明确的问题。因为实质总是掩盖在现象之中,大实是隐蔽在羸状之下,至虚是藏匿在盛候之内的。辨证施治的核心就是分辨清晰大实和羸状,至虚和盛候。自从东汉张仲景《伤寒杂病论》问世,直到今天大家分别创立学术门派,及明清医学的繁荣发展不仅大大丰富了中医辨证施治的内容,而且体现了在辨证施治过程中多元化、多角度、多层次的思维模式。例如李东垣生平得力在治脾胃,而治脾胃之法得力在升清阳,陷升而干热可解,陷升而自汗可止,陷升而形倦可苏,陷升而气高可宁。然而集工巧神圣于一身的张从正为攻下派的代表人物,认为邪气加诸于身,速攻速去之可也,若先论固其元气,以补剂补之,真气未胜而邪气已交驰横骛而不可制。一方面需要迅速驱邪,另一方面又急待补虚怎么办?张从正主张迅速补虚是正确的。但是扶正与驱邪应该是既辩证又统一的。驱邪的方法也不仅仅局限于汗、吐、下三法。实际上明清时代的著名医家为解决这一矛盾又将学术提高到一个新阶段。例如明代张景岳创立的方药济川煎就很好地解决了年老体虚与腑实不降这一矛盾。济川煎源于明代张景岳《景岳全书》,主温补肾阳,润肠通便,适用于阳虚便秘之症。方中肉苁蓉温肾通便,当归和牛膝养血润肠,用升麻之升加强了补肾养血之力,用枳壳之降浊加强了通便之功,合而用之温肾养血与通腑降浊相得益彰。既保留了当归、肉苁蓉的扶正的功效,又发挥了这些药的驱邪之力,一种药同时具有扶正祛邪两种功效,使急需扶正与迅速驱邪的矛盾统一起来,也就使得升而举之以助其阳与降浊祛瘀能够相辅相成。据此谈谈我在用中医药治疗药物流产后宫内残留物过程中是如何解决这一矛盾的。自1994年6月至1999年12月运用中医方药治疗药物流产后宫内残留物396例,现报告如下。蜕膜组织的检查396例患者年龄26.5±5.5岁,就诊时出血时间45天±5天,由妇科医生检查选择病例,确保患者安全,治疗前B超检查宫内残留物的存在,治疗后B超检查宫内残留物的排出,病理证实为蜕膜组织,并常规作血尿检查。证候治疗及用药由于患者就诊时阴道不规则出血最短5天,最长68天。大多数患者有头晕乏力腰疼的症状,明代张景岳《景岳全书》指出:经水为水谷精气,故月经之本,所重在冲脉,所重在胃气,所重在心脾生化之源耳。又根据《医宗金鉴》恶露不绝,伤冲任,不固时时淋沥行或因虚损血不摄,或因瘀血腹中停……。根据396例宫内残留物患者证候特点辨证施治详见表1。治气血两虚以补中益气汤化裁。方药:当归、牛膝、党参、升麻、柴胡、黄芪。重用当归取其养血与行血的双重作用,黄芪补气以增加养血之力,柴胡、升麻、牛膝二升一降使清阳得升、气降血行以祛痪血。治血虚挟湿热型从宣郁通经和当归补血汤化裁而来。方药:柴胡、当归、炒桅子、黄芩、厚朴、黄芪。治气虚血瘀型用血府逐瘀汤和固冲汤加减化裁。方药:柴胡、升麻、枳壳、牛膝、当归、红花、黄芪。治脾肾两虚型用济川煎化裁。方药:当归、肉苁蓉、牛膝、泽泻、升麻、枳壳、川断,借用了济川煎扶正降浊之妙,以行益气补肾排出残留物之功。瘀法治疗血清两虚型以宫内残留物排出,阴道出血停止,症状消失为治愈。经用益气养血祛瘀法治疗气血两虚型177例,治愈172例,血瘀挟湿热型97例治愈91例,气虚血瘀型81例,治愈59例,脾肾两虚型41例治愈37例。396例患者临床治愈率90.41%,最快2天内排出残留物。刑治中药,使治疗作用发挥得更好对于出血几十天,药流后宫内残留物的患者邪实和正虚并存。必须迅速止血又急切扶正,要害是祛除瘀血,要害是不伤冲任,要害是以升带助,调理气机升降以启动脾胃运化之能,行生化之源。依据治疗胎产漏下、胎衣不排、恶露不止的经验,并参阅古代文献《东垣十书》“妇入分娩及半产漏下,得血则安,亡血则危,亡血补血又何疑焉……今当补血而举之,升而举之以助其阳,补血养血,升血益阳,以补手足厥阴之不足”和《儒门事亲》“妇人产余之疾,恶物自尽自愈矣”,只有排出残留物才能达到止血的目的,只有恶物自尽才能自愈。在我们的治疗中发现一旦残留物全部排出,出血立即停止,无一例外。分析作者排出残留物的四个方剂以益气养血为核心,以升举清阳为关键,以排出残留物为目的。益气养血、升举清阳、祛除瘀血、清热化湿相互对立相互统一。方药以祛除瘀血为目的,因为体内癖血不去,浊阴不降,则养血无功,既然新血不生,瘀血必然久留,并且进一步伤阴化热使干血留着,成无水行舟之势,滋肾养血才能使干着得润而能行。在方中还体现了只有“攻血而不专于血,气行而血行”,柴胡、升麻升达清阳,枳壳、牛膝降引浊阴,一升一降调理气机,以升带助启动脾胃生化之能,行生化之源,行气解郁而达舒肝清热之效,益气行气而祛瘀升清,脾运得复,新血得生。众所周知,腑以通为补,这就把攻下与补益的辨证关系剖析得淋漓尽致。子宫为奇恒之腑亦以通为补。排出残留物就是通。以通为目的却不用破气活血之峻品而用补血行血之品当归,用温肾通瘀的肉苁蓉去通腑活瘀,用补气药黄芪去增强当归、肉苁蓉的养血行血,将补血养血的药物行攻邪祛瘀之实,解决了扶正与祛邪的矛盾,达到寓补于通、寓通于补、补不滞瘀,通不伤正的效果。B超、病理等现代医疗检测手段的应用,客观