破裂肝包虫囊肿的诊治

破裂肝包虫囊肿的诊治

肝肿瘤破裂是本病的常见疾病，后果十分严重，无法治愈。本文报告我院149例的诊治经验及教训,讨论肝包虫囊肿破裂的诊治方法。数据和方法1.不同性别包虫囊肿破裂时间我院1960年6月至2003年6月手术治疗肝包虫病976例,其中149例(15.27%)合并包虫囊肿破裂,男97例(65.20%)、女52例(34.90%),男∶女=1∶0.54。包虫囊肿破裂1h至15个月,平均4.7个月。其中破入腹腔13例(8.72%),消化道8例(5.37%),泌尿道5例(3.36%),包虫囊肿-胆道-支气管穿破8例(5.37%),破入胸腔9例(6.04%),破入胆道103例(69.13%),其他3例(2.01%)。2.临床表现及体征诊断本组病例均依据农牧区生活史及与狗、牛、羊密切接触史,临床表现及体征,借助于Casoni试验、ELISA、IHF及X线、B超、CT等做出诊断,其中36例(24.16%)术前未能作出准确诊断,而是在术中探查后明确的。3.内囊切除、胆总管引流及肝包虫内囊切除149例肝包虫囊肿破裂病人均经手术治疗,其中内囊摘除外引流及肝内胆管瘘修补73例(48.99%),内囊摘除、胆总管“T”管引流38例(25.5%),内囊摘除外囊部分切除外引流及腹腔冲洗引流7例(4.70%),肝包虫内囊摘除并腹腔多发包虫内囊摘除外引流6例(4.03%),肝包虫囊肿整囊摘除胆管瘘修补11例(7.38%),肝包虫肝叶切除14例(9.40%)。东南角结虫复克氏手术治疗27例(18.12%)术后复发或转为他处包虫,其中肝包虫囊肿复发17例(11.41%),腹腔包虫复发10例(6.71%),复发病例均经再次或多次手术治愈。伤口感染14例(9.40%),横结肠瘘1例(0.67%),死亡3例(2.01%),治愈144例(96.64%)。讨论1.抗休克术后内囊切除肝包虫囊肿破裂(ruptureofliverhydatidcyst)是较为严重的并发症之一,若抢救不及时或不得当往往会造成病人生命危险或严重后果。肝包虫囊肿破裂当即出现的是严重的过敏性休克(强烈的抗原抗体反应),应立即给快速扩容、吸氧、给肾上腺素、肾上腺皮质激素及抗生素(部分包虫囊肿合并感染),在有效地纠正过敏性休克的同时尽早剖腹探查,吸尽流入腹腔的囊液,并去除子囊,反复冲洗腹腔并放置引流管,复发包虫囊肿行常规内囊摘除,用头节杀灭剂(4%福尔马林、双氧水、高渗盐水等)反复涂擦外囊腔以消除粘附在外囊壁上的小子囊和原头蚴,然后用生理盐水冲洗干净,发现胆汁渗漏处以铬制肠线予以缝合,囊壁大而薄者可部分切除并内翻缝合,囊壁内可安放引流管或用大网膜填塞I期闭合。本组1例门诊就诊者,在检查期间发生破裂,另有1例西藏籍在兰州就学者,晚餐后玩篮球时致破裂,均发生过敏性休克,经抢救及抗休克后分别剖腹探查,去除内囊和子囊,冲洗腹腔,已破裂之肝包虫囊肿行内囊摘除,杀灭原头蚴,切除部分囊壁,残余囊壁内翻缝合并行囊腔、腹腔引流治愈。随访25年以上,无种植及复发。本组肝包虫囊肿破裂致过敏性休克及或急腹症状者7例(4.70%)。2.保肝包虫病例肝包虫囊肿破裂多因急腹症而就诊,但少数肝包虫囊肿破裂后并不产生过敏性休克和急性腹痛,因而常不就医(尤以农牧民为甚),数年后,腹内种植的包虫逐渐长大,产生症状时方就诊,往往腹腔包虫数目很多、分布甚广、处理十分困难。本组一装卸工人在劳作中被吊车钩碰撞腹部,当即有轻度腹痛,别无明显不适,亦不知其患有肝包虫病,3年后腹胀明显方就诊,诊断为肝包虫病并多发性腹腔包虫,术中见肝包虫囊肿曾有破裂,腹腔肉眼可见包虫囊肿74个,术后又因复发性腹腔包虫囊肿曾4次手术,后因肺包虫囊肿破裂窒息死亡。本组13例(8.72%)为此种类型,其中6例(4.03%)经多次手术并扩散至脾、肺或发生消化道、泌尿系穿破。此类病例治疗甚为困难,且死亡率明显增高。本组1例肝包虫破裂后手术治疗4次,又因脾包虫穿破膈肌第5次手术,此后又因肺包虫而去外地某医院手术不幸死亡。本组一青海籍肝包虫囊肿破裂病人术中发现腹腔种植包虫囊肿达164个。曾有报告每毫升包虫原液中含有原头蚴(头节)约40万个,可见肝包虫囊肿破裂若得不到及时手术治疗的话,将发生腹腔种植,处理十分困难。3.肝包虫囊肿破入肠道致aosc的诊断与随访肝包虫囊肿胆道穿破发生率约20%,本组103例(69.13%),肝内胆道穿破率为96.12%(99例),胆汁可以流入包虫囊肿中,致囊内容物黄染,多者可发生化学性炎症致包虫死亡或继发感染。部分病例包虫囊肿突然破入肝内胆管,包虫囊液可冲刷着子囊或内囊壁碎屑进入胆道而造成梗阻性黄疸甚至AOSC。本组13例(8.72%),其中1例39岁男性农民发现右上腹包块4个月余,入院当日突然右上腹部剧痛,发热、黄疸,经当地医治无效而急诊来院,诊断为肝包虫囊肿破入胆道致AOSC,急诊手术中见肝右叶包虫囊肿,破入右肝管,行包虫内囊摘除,外引流、胆总管探查,从胆道中清理出子囊及内囊碎屑、脓性胆汁,右肝管和包虫囊肿相通,胆总管下端7号探子可以顺利通过,行“T”管引流,术后包虫囊腔引出胆汁每天300ml,“T”管引流量150~200ml,3个月后分别拔除包虫囊肿引流管及“T”管,随访26年一般情况良好。另有一青海省某厅的病人,因发热、黄疸住本单位医院2个月未果,转来我院,诊断为肝包虫囊肿胆道穿破,梗阻性黄疸,术中证实诊断。术后随访9年,一切正常。肝包虫囊肿肝外胆道穿破者占3.88%(本组4例),亦可造成胆道梗阻,因内囊碎屑可成为肝外胆道结石的核心,这种结石逐渐增大可发生胆道梗阻,甚至发生AOSC等。4.包虫囊炎性血药浓度内压,引导呼吸道不稳定本组共17例,占11.41%,肝顶部巨大包虫长期压迫膈肌使之薄弱,包虫囊肿可破入胸腔,一般有两种情况,一是肝包虫囊肿破入游离胸腔,本组9例(6.04%),需立即行胸腔闭式引流,纠正胸腔异常动力学改变,使其由正压转变为负压,引出包虫液。其二是肝包虫囊肿-胆道-支气管瘘,本组8例(5.37%),包虫囊肿破入支气管内,子囊、内囊以及大量的囊液进入支气管,可发生窒息,病人可咳出黄色“粉皮”样物,胆汁、包虫液刺激气管使之发炎和剧烈咳嗽,此类病人关键在于保持呼吸道通畅,以免发生窒息,必要时气管内插管或行气管切开吸痰,清理包虫子囊。以上两种情况一旦病人的病情许可,尽早处理肝顶部包虫,以根除病源,并处理瘘,本组9例,经上述处理后均治愈。5.包虫囊肿不同部位部位的瘘管部位不十分多见,若有发生,则以肝包虫囊肿、胃、十二指肠、横结肠、直肠多见,本组8例(5.37%),其中肝包虫囊肿十二指肠瘘2例,横结肠肝瘘5例,直肠瘘1例。考虑这些部位的肠管相对固定,巨大包虫囊肿与之粘连压迫,致互相穿通形成瘘,当包虫囊肿破入肠道后可发生腹痛、腹泻,粪便中可有子囊或内囊排出。腹压增加后,肠内容物可以进入包虫外囊腔中,造成感染,其表现酷似肝脓肿,偶尔因囊内压力增加,脓液突然进入肠道而发生脓便。6.肝包虫囊肿泌尿道穿破量的比较以肾盂及膀胱多见,本组病例中,肝包虫囊肿破入右肾盂者1例(0.67%),破入膀胱4例(2.68%),肝包虫囊肿泌尿道穿破的机制同于消化道,发生后突然尿量增加,且可从尿中排出包虫子囊或内囊碎屑来,但造成尿路感染及梗阻者少见。处理办法为肝包虫内囊摘除,瘘修补,膀胱瘘者多需留置导尿,以利瘘口愈合。7.包虫囊肿的治疗肝包虫囊肿尚可破入女性生殖道(多为子宫、阴道)、心包