中医内科学课件-癫狂

癫狂【学习目标】1.掌握癫狂的概念、诊断、辨证论治。2.熟悉癫狂的病因病机。3.了解癫狂的中医适宜技术、转归预后、预防调护。【学习内容】【病因病机】【诊断】【辨证论治】【中医适宜技术】【转归预后与预防调护】【小结与医案分析及思考题】癫与狂都是指精神错乱、神志失常的疾病。癫病以精神抑郁、表情淡漠、语无伦次、静而少动为特征，俗称“文痴”；狂病以精神亢奋、狂躁不安、动而多怒、打人毁物为特征，俗称“武痴”。因二者在临床症状上不能截然分开，又能相互转化，故以癫狂并称。本病以青壮年患者为多见。癫狂病名出自《内经》。《难经》指出“重阴者癫”“重阳者狂”，对癫病与狂病进行了鉴别。《丹溪心法癫狂》提出痰在癫狂发病中的关键作用。清代王清任的《医林改错》开创了从瘀治疗癫狂的先河。西医学中的精神分裂症、躁狂抑郁症，其临床表现具有本病证特征者，均可参照本节内容辨证论治。由于感染、高热，或中毒等出现的谐语、狂躁、精神错乱症状，不属于本节讨论内容。【病因病机】癫狂的发生与七情内伤、饮食失节、先天不足、颅脑外伤相关，其中以七情内伤为主。1.七情内伤恼怒郁愤不解，肝失疏泄，胆气不平，心胆失调，心神扰乱而致病；或肝郁不解，气郁痰结，阻塞心窍而致病；或暴怒不止，引动肝胆木火，郁火上升，冲心犯脑，神明无主而致病；或肝气郁结，气滞血瘀，痰瘀互结，气血不能上荣脑髓，神机失用而致病。2.饮食失节嗜食肥甘厚腻，脾胃运化失司，痰浊内生，郁而化火，上扰心神；或痰与气结，阻闭神明；或痰瘀互结，痹阻心窍，均可致神志失常而发病。3.先天不足胎儿在母腹中禀赋异常，脏气不平，生后一有所触，或遇情志刺激，则气机逆乱，阴阳失调，神机失常而发病。4.颅脑外伤脑部外伤以致血瘀阻络，气血不能正常充养元神，上荣脑髓，以致神机逆乱而发病。癫狂的基本病机是心神被蒙，神机逆乱。病变脏腑主要在心、肝，涉及脾、胃，病久及肾。心主神明，肝主疏泄，脾主运化，心脾气结，肝气不舒，可生痰、化火、致瘀，久而伤肾。病理因素以气、痰、火、瘀为主，四者有因果兼夹关系，常以气郁为先。癫病以痰气为主，病在心脾；狂病以痰火为主，病在心肝。病理性质初病属实，久病常因痰火、气火、瘀热伤阴耗气，而致虚实夹杂。【诊断】（一）诊断要点1.临床特征癫病者精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，或喃喃自语，语无伦次，以静而多喜为特征；狂病者突然狂奔，喧扰不宁，打人毁物，逾垣上屋，弃衣裸体，不避亲疏，以动而多怒为特征。2.病史有癫狂家族史，或脑外伤史。多发于青壮年女性，平时性格内向，近期情志不遂或突遭某些变故，惊恐而致心绪不宁。3.相关检查目前没有特定的客观的诊断标准，主要根据病史及临床症状进行诊断。头颅CT、MRI、外周血白细胞计数、脑脊液等检查可排除其他相关疾病，如药物、中毒、热病所致者。（二）病证鉴别1.癫病与郁病两者均与七情内伤有关，均可有精神抑郁、喜怒无常等症状表现。郁病以心情抑郁、情绪不宁、胸胁胀闷、急躁易怒、心悸失眠、喉中如有异物等自我感觉为主，或悲伤欲哭，时时欠伸，但神志清楚，有自制能力，不会自伤或伤及他人；癫病语无伦次，多语或不语，一般已失去自控能力，神明逆乱，神志失常。2.癫病与痴呆两者均可有表情淡漠、沉默痴呆等临床表现。痴呆以智能低下为突出表现，以神情呆滞、愚笨迟钝为主要特征，其部分症状可自制；癫病则为失去自控能力，神明逆乱。【辨证论治】（一）辨证要点1.辨癫病与狂病癫病属阴，主静，多为痰气郁结；狂病属阳，主动，多为痰火内扰。二者临床表现大不相同，癫病以表情淡漠、寡言呆滞为主，多见舌淡苔白腻或薄白，脉弦滑或细弱；狂病以喧扰不宁、动而多怒为主，多见舌红苔黄腻或少苔，脉滑数或细数。2.辨虚实本病初起以邪实为主，病久则虚实夹杂。癫病初起多为气郁、痰阻、血瘀，久延则脾气、心血亏虚。精神抑郁，哭笑无常，喜太息，胸胁胀闷，属气滞；神情呆滞，沉默痴呆，胸闷痞满，属痰阻；久病，表情淡漠，气短乏力，属气虚；沉默少动，善悲欲哭，肢体困乏，属脾虚；神志恍惚，多疑善惊，心悸健忘，为血虚。狂病为火郁、痰壅、热瘀，久延则心肾阴伤，而致阴虚火旺。初起，狂暴无知，情绪亢奋，多为痰火；日久伤阴，多言善惊，时而烦躁，形瘦面红，多为火盛伤阴，心神失养。(二)论治要点癫病为重阴之病，主气与痰，治疗以解郁化痰、宁心安神、补养气血为主要大法；狂病为重阳之病，主痰火、瘀血，治疗宜降其火、化其痰，或化其瘀血，后期宜滋养心肝阴液，兼清虚火。(三)分证论治1.癫病(1)痰气郁结证证候：精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，时时叹息，或喃喃自语，语无伦次，喜怒无常，秽洁不分，不思饮食，舌淡苔白腻，脉弦滑。病机：气郁痰结，蒙蔽神窍。治法：理气解郁，化痰醒神。方药：逍遥散合顺气导痰汤加减。前方疏肝气，解郁结；后方涤痰开窍。临证加石菖蒲、远志、郁金化痰开窍。睡眠不实或不眠者，加合欢皮、何首乌藤、茯神养心安神；大便秘结者，加大黄通腑降浊；烦躁易惊、舌尖红、苔微黄者，加黄连、龙齿、磁石泻心火而镇惊安神；若神情淡漠、不动不语、呆若木鸡、舌苔白腻者，为痰迷心窍，病情较重，应先予苏合香丸芳香开窍；若不寐易惊、烦躁不安、舌红苔黄、脉滑数者，为痰郁化火，上扰心神，宜清热化痰，可用温胆汤或黄连合白金丸。(2)心脾两虚证证候：癫病日久，神思恍惚，多梦不寐，心悸易惊，善悲易哭，肢体困乏，饮食减少，面色萎黄，舌淡苔薄白，脉细弱无力。病机：心脾两虚，心神失养。治法：健脾益气，养心安神。方药：养心汤加减。本方健脾安神。神思恍惚，心悸易惊明显，加龙齿、磁石镇惊安神；情感淡漠，不言不语，加石菖蒲、郁金宣窍开郁；饮食减少，加白术、鸡内金助脾胃运化；若兼见畏寒蜷卧，小便清长，下利清谷，宜加补骨脂、淫羊藿、巴戟天温补肾阳。若心神恍惚，善悲欲哭，合用甘麦大枣汤；气机郁滞，合用越鞠丸行气解郁、调畅气机。2.狂病(1)痰火扰心证证候：起病急，性情急躁，面红目赤，两目怒视，头痛失眠，或突然狂乱无知，打骂号叫，不避亲疏，或毁物伤人，或哭笑无常，登高而歌，弃衣而走，不眠不食，大便秘结，舌红苔黄，脉弦大滑数。病机：痰火上扰，蒙蔽心窍。治法：清肝泻火，涤痰醒神。方药：生铁落饮加减。本方清肝泻火，镇心涤痰。临证加黄连、栀子清心降火，龙胆草清泻肝火。烦热渴饮者，加石膏、知母、天花粉清热生津；痰火甚者，去石菖蒲、橘红，加竹茹、天竺黄、磋石清火逐痰，或加用滚痰丸泻火逐痰，再用安宫牛黄丸清心开窍；大便秘结，舌红苔黄燥，脉实大，加大黄、芒硝通腑泄热。(2)痰热瘀结证证候：狂病日久，面色晦暗，头痛少寐，情绪躁扰不宁，多言善怒，甚至登高而歌，弃衣而走，妄见妄闻，舌质紫暗，有瘀斑，少苔或薄黄而干，脉弦细或细涩。病机：痰瘀互结，蒙蔽神窍。治法：豁痰化瘀，通神利窍。方药：癫狂梦醒汤加减。本方重在调畅气血，豁痰化瘀。临证加川芎、红花、丹参增其活血化瘀之力，加石菖蒲以宣窍。有蕴热者，加黄芩、黄连以清热；寒象明显者，去桑白皮、木通，加干姜、附子以助阳温经；瘀血内结者，加服大黄虫丸以祛瘀生新；不饥不食者，加白金丸以化顽痰、祛恶血。(3)火盛伤阴证证候：狂病日久，时作时止，病势渐减，妄言妄为，呼之可以自止，但有疲惫之象，多言善惊，少食少寐，舌红苔少，脉细数。病机：火盛伤阴，心神失养。治法：滋阴降火，安神定志。方药：二阴煎加减。本方滋阴降火安神。兼有痰热者，舌红苔黄腻，加瓜萎、胆南星、天竺黄等清化痰热；舌质偏暗，加龟甲、枸杞子、阿胶滋养胃阴；心火亢盛者，加朱砂安神丸。【中医适宜技术】（一）单方验方1.巴豆霜1〜3g,分2次隔半小时服完，10次1个疗程，一般服2个疗程，第1个疗程隔日一行，第2个疗程隔2日一行。适用于狂病痰火扰心为主者。2.生铁落30g,灯心草3扎，竹沥汁30g。先煎生铁落半小时，次入灯心草，煎5分钟，去药渣后兑入竹沥汁，1次服完，每日2次。适用于痰火扰心之狂病。3.大黄（后下）15g,黄连、黄芩、远志、芒硝（冲服）各10g,枳实、川厚朴各12g,炒酸枣仁25g,珍珠母20g,嚎石30g,朱砂（分3次冲服）6g,每日1剂，水煎服。适用于狂病。4.白硏3g,郁金15g,白芍12g,柴胡6g,石菖蒲10g,丹参15g,水煎服，亦可按比例加倍，制散剂、丸剂，每次服9g,每日2次。适用于癫病。（二）中成药癫病之痰气郁结证，可用逍遥丸、木香顺气丸；心脾两虚证，可用柏子养心丸、归脾丸。狂病之痰火扰心证，可用白金丸、滚痰丸、牛黄清心丸；痰热瘀结证，可用大黄庵虫丸；火盛伤阴者，可用朱砂安神丸、大补阴丸、天王补心丹。（三）简易治疗技术1.针剌疗法①癫病取鸠尾、神门、太冲、涌泉等穴，平补平泻。狂病取大椎、大陵、丰隆等穴，强刺激，持续捻针至病人安静后，留针20分钟，每日1〜2次。②孙思邈的“鬼穴十三针”是治疗一切情志疾病的最好针法，2.穴位注射疗法取心俞、膈俞、用25〜50mg氯丙嗪注射液穴位注射,〜2穴，各穴交替使用。用3〜4穴，留针30分钟。癫病用轻刺激，狂病用强刺激。【转归预后】本病的转归预后，关键在于早期诊断，及时治疗，重视精神调护，避免精神刺激。失治误治，或多次反复发作，则病情加重，形神俱坏，难以逆转。癫病日久，痰气郁而化火，可转为狂病；狂病日久，郁火渐泻，痰气留结，又可转为癫病；气滞血瘀者多见狂病，病久气虚血瘀者，可转为癫病。癫病病程较短者，预后较好，但难以根治。狂病初起，痰火扰心，急投泻火逐痰之法，病情多可迅速缓解。【预防调护】移情易性等精神疗法是预防和治疗癫狂的有效方法。加强妇幼保健工作，母孕期间，避免受到惊恐等精神刺激；对有癫狂病家族史者，应劝其慎重生育子女。注意患者的精神护理，包括情志舒畅，起居、饮食、劳逸调摄规律。对重症病人要釆取防护措施，注意安全，防止意外，必要时专人照顾。对拒食病人，应进行劝导、督促，可喂食或鼻饲，以保持营养。【小结】癫狂是一种精神失常的疾病。病因主要是情志内伤，并与体质遗传有关。病位在心，与肝、脾有密切的关系。基本病机是痰浊（痰火）蒙心，神志失常。癫病多静属阴，以痰气郁结为主；狂病多动属阳，以痰火扰心为主。辨证应首辨癫与狂，再辨虚与实。治疗以治痰为先，分清痰浊与痰火，佐以镇心安神或活血化瘀。此外，精神护理与心理治疗对本病的治疗有相当重要的作用，不能忽视。【医案选粹】徐某，男，16岁。初诊：1972年10月5日。主诉及现病史（代诉）：患者于1972年8月中旬，因有不如意事，致精神呆滞，不语，常一人面墙而立。其父亦知医，曾予服药多剂未效而来门诊。处方：生龙齿25g,生牡蛎25g,天竺黄10g,硏郁金10g,石菖蒲10g,清半夏10g,陈皮10g,茯苓12g,枳实10g,竹茹12g,旋覆花10g,赭石10g,胆南星10g,朱砂（冲服）1.5g;滚痰丸2剂，布包同煎。二诊：前方连服5剂，患者精神正常。原方去滚痰丸，嘱其再服3剂停药观察。【按语】癫病多因忧思过度，郁闷不舒，气结痰凝，心窍被蒙所致，俗所谓痰迷心窍。故治疗当以祛痰为要，痰去则神清。本例即以重剂豁痰开窍加镇肝降逆之品而使其痊愈。（《中国现代名中医医案精华》王季儒医案）复习思考A1型题1.下列哪项不是狂病的特点（）A.狂躁不安B.精神亢奋C.喧扰不宁D.动而多怒E.语无伦次2.癫狂的临床共有特征为（）A.精神失常B.精神抑郁C.独语D.记忆力差E.易怒3.癫狂的病理因素以何者为先（）A.痰凝B.气郁C.火郁D.血瘀E.痰气郁结A2型题1.黄某，女，42岁。患者因长期忧郁出现表情淡漠，神情呆钝，喃喃自语，喜怒无常，言语污秽，不避亲疏，终日不思饮食，舌苔腻，脉弦滑。该病的中医诊断应为（）A.脏躁B.郁证C.痫病D.癫病E.痴呆2.向某，男，32岁。患者患狂病日久，心中烦躁，多言善惊，失眠多梦，形体瘦削，面色潮红，舌暗红，脉细而数。该病中医辨证应为（）A.阴虚火旺证B.痰火内扰证C.气阴两虚证