2014年7月份甲乳外科教学查房

2014年7月份甲乳外科教学查房时间：2014.8.9地点：甲乳外科示教室主持人：催灵灵主查人：左娟娟查房主题：一例甲状腺亢功能进症患者术前术后的护理参加人员：内容：崔灵灵（老师）：大家下午好！欢迎大家参加这次出科的教学查房，此次教学查房的主查人为左娟娟同学，查房主题是一例甲状腺功能亢进症患者术前术后的护理，通过此次查房希望大家掌握甲状腺功能亢进症患者术前术后的护理，了解甲状腺功能亢进症的相关内容。下面请左娟娟同学给我们讲一下甲状腺功能亢进症患者的护理左娟娟：大家好，今天由我来给大家讲一下关于甲状腺亢进症患者的护理，这次查房的目标有：1.了解甲状腺功能亢进症治疗原则；2.熟悉甲状腺功能亢进症患者的健康指导；3.掌握甲状腺功能亢进症患者的护理。下面我们先来了解患者的的病史。患者吴德粹，女，58岁文化程度：文盲住院号：201418574既往史：阑尾切除术过敏史：无患者系发现甲亢半余年，门诊拟“甲亢”收入我科，入院积极协助完善相关检查。入院评估：测T：36.6℃P：82次/分，BP：136／80mmHg，专科体检：神志清楚，生命体征平稳，心肺无明显异常，颈软，颈静脉无怒张，甲状腺1度肿大，质软，无压痛，颈部无明显淋巴结肿大。辅助检查：甲状腺功能检查示：FT3:17pg/ml，FT4:4.79pg/dl，TSH:0,02uIU/ml，甲状腺核素显像示：甲状腺摄碘率：16.5%，甲状腺弥漫性肿大。最终的诊断的是：甲状腺功能亢进症（毒性弥漫性甲状腺肿）。入院评估：Braden评分为22分，日常生活功能评分为105分，Morse跌倒坠床风险评估为0分7月10号：晨测基础代谢率29%。生化免疫示：白蛋白64.80g/L促甲状腺激素0.03uIU/ml下面是患者7月10~16日基础代谢率％7月17日：患者切口敷料外观干燥，予以妥善固定，颈部引流管在位通畅，静脉留置针接镇痛泵在位通畅，教育告知。患者试饮水、无呛咳、无声音嘶哑，手足及面部无麻木感。遵医嘱予以化痰止咳、活血化瘀、营养对症支持治疗。7月20日：患者主诉少许咳嗽，遵医嘱予以吸入布第奈德混悬液1支+注射用糜蛋白酶1支+0.9%氯化钠注射液5ml雾化吸入，指导患者有效咳嗽7月16日患者在全麻下行双侧甲状腺大部切除术，术后诊断为甲亢，术后遵医嘱予以护胃、抑酸、止血、营养补液对症支持治疗。术后带回左右颈部引流管各一根，左侧外露39.5cm，右侧外露42cm.妥善固定，教育告知。静脉留置针在位通畅，切口敷料清洁干燥无渗血渗液。术后卧位：去枕平卧。外周静脉置管：有左手背，固定，通畅。局部异常情况：无红、肿、渗出。无不适主诉，患者心情平稳，Braden评分为15分，患者日常生活功能评估为35分，Morse跌倒坠床评分35分，管道滑脱危险因素评估为4分术后予去枕平卧位。术后6h协患者试饮水、无呛咳、无声音嘶哑予以饮食指导、有效咳嗽指导。患者颈部引流量见下表：

17日18日19日左颈部50ml7ml5ml（拔除）右颈部20ml7ml4ml7月21日：患者Braden评分为22分，日常生活功能评估为,95分，Morse跌倒坠床评分0分，管道滑脱危险因素评估为0分，患者试饮水、无呛咳、无声音嘶哑予，手足及面部无麻木感。7月23日：患者出院，给予出院指导。以上这些就是我所收集到的该病人的相关信息，病人的病史汇报到这里就结束了。崔灵灵（老师）：病人的病史做的比较详细，详略得当，非常好。左娟娟：那下面我就稍微介绍甲状腺的相关知识，让大家了解一下。甲状腺主要解剖结构：甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨，还借左、右叶上极内侧的悬韧带悬吊于环状软骨上，故做吞咽动作时，甲状腺随之上移动。甲状腺有合成、存储、分泌甲状腺素的功能。 甲状腺肿大是指体积超过正常的一倍现在我们下面开始讲解甲状腺功能亢进症的病因、病理、临床表现、辅助检查、诊断处理原则、护理措施（术前术后）、健康教育，我主要讲的是护理措施。概念：甲状腺功能亢进症简称“甲亢”，是由于甲状腺合成释放过多的甲状腺激素，造成机体代谢亢进和交感神经兴奋为主要特征的疾病。如果按引起甲亢的原因，可分为3类你们知道哪3类吗？胡柔嘉：我知道可以分为高功能腺瘤、继发性甲亢、原发性甲亢。左娟娟：恩，对的，其中原发性甲亢最常见，以20-40岁为多发年龄段，腺体呈两侧对称常伴眼球突出，是弥漫性毒性甲状腺（也称Graves病），原发性甲亢也是我们下面所讲的主要类型。那么大家知道原发性甲亢的病因知道有哪些吗？张雯雯：大概是感染、应激、精神上的因素吧？左娟娟：恩，说对了一部分现在为止原发性甲亢的病因还没有完全的明确，现在不确定的病因的有感染、应激、遗传基因、精神因素等。该病的发病人群多见于女性，男：女=1：4-6；各年龄组均可发病，发病高峰为20-40岁；临床表现包括甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、突眼和胫前粘液性水肿四大特点。突眼突眼月经周期不规律/经期缩短紧张易激动睡眠障碍甲状腺肿腹泻皮肤潮湿\多汗双手颤抖声音嘶哑吞咽困难脉率>100,心率快\节律不规则

不孕、流产孕期呕吐频繁消瘦怕热多汗咽痛以上的图片是甲亢的全身的临床表现。甲亢处理原则有：抗甲状腺药物(ATD)治疗、放射性碘治疗甲状腺大部切除术。好，放射性碘治疗甲状腺大部切除术是我们以上吴德粹病人所做的手术，其护理就是我们今天讲的重点。那么大家知道这个手术的适应症和禁忌症是什么吗？周静菀：这个不太知道。左娟娟：好，那我就和大家讲讲。手术适应症：1）继发性甲亢或高功能腺瘤的患者；2）中度以上的原发性甲亢患者；3）腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型的甲亢患者；4）抗甲状腺药物或131I治疗后复发的患者或坚持长期用药有困难的患者；5）妊娠早、中期的甲亢病人凡具有上述指征者，也应考虑手术治疗，以防止妊娠加重甲亢或甲亢对妊娠造成不良影响（流产、早产等）。禁忌症：青少年患者、症状较轻的患者以及老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术的患者，不宜进行手术治疗。以上是甲状腺功能亢进症的相关知识，下面我们开始进入今天的主要内容，甲状腺功能亢进症的护理。那么我现在给大家讲讲术前的护理，大家知道术前护理主要分为几个部分？周静菀：术前护理主要包括术前的术前评估、休息与心理护理术前配合检查、用药护理、饮食护理、突眼护理、其他措施。左娟娟：周同学说的很对，术前的护理就是周同学说的那些，下面我们具体的说说护理的内容和措施。术前评估：了解患者健康史，既往有无结节性甲状腺或自身免疫性疾病；近期有无劳累、感染、精神刺激或创伤等应激因素；了解患者甲状腺功能亢进病程、治疗用药情况，有无吸烟史；评估患者目前症状与体征，如甲状腺肿大程度，情绪、性格变化情况，是否怕热、多汗、食欲亢进、消瘦等，测定基础代谢率；了解患者术前准备情况、T3、T4值和服碘时间；了解患者及家属对疾病治疗和预后的认识以及配合程度，患者心理状况。休息护理：保持环境凉爽、通风、安静，避免与病情危重的患者同住一室，使患者得以充足休息。应减少活动，避免体力消耗。如出汗多，及时更换衣物和床单位。必要时可卧床休息或遵医嘱给予镇静剂。告知患者家属。避免应激，消除各种心理顾虑术前配合检查：常规检查、喉镜检查（了解声带功能）、心电图检查、测定基础代谢率、颈部摄片，了解气管有无受压或移位。其中测定基础代谢率是我讲的术前检查的重点内容。测定基础代谢率：公式：基础代谢率%=(脉率+脉压)-111；分度：正常值为±10%,+20%-+30%为轻度甲亢，+30%-+60%为中度甲亢，+60%以上为重度甲亢。须在清晨空腹和静卧时测定用药护理：其目的是降低甲状腺功能和基础代谢率，减轻甲状腺肿大及充血，主要的用药的有：单用碘剂、硫脲类+碘剂、普莱洛尔、硫脲类+碘剂后再单用碘剂。其中单用碘剂：作用：用复方碘化钾该类药物可以抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白分解，从而抑制甲状腺素释放，并减少甲状腺血流量，使腺体缩小、变硬，减少充血，利于手术。用法：每日3次，每次3滴开始，即第1日每次3滴，第2日每次4滴，以后逐日每次增加l滴至每次l6滴时维持到手术日。手术条件：甲亢症状得到基本控制，表现为病人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率稳定在每分钟90次以下，脉压恢复正常，基础代谢率+20%以下。此外，术前禁用阿托品，以免引起心动过速。术前准备成功的标准是：1.患者情绪稳定、安静和放松2.睡眠好转；3.体重增加；4.脉率稳定在90次／分以下；5.BMR低于+20％：6.腺体变小变硬。崔灵灵（老师）：这个的讲的很好，这是甲亢术前重要的指标，你们要记下，这也是考试常考的内容。左娟娟：饮食护理:要以高热量.高蛋白.高维生素食物，避免增加肠蠕动的粗纤维食物。鼓励患者多饮水。不吸烟.不喝酒.浓茶和咖啡，因为咖啡、浓茶等会让碘吸收更快。避免增加肠蠕动的粗纤维食物突眼护理：卧床时，头部垫高，减轻眼部肿胀。对眼睑闭合不全的，可戴眼罩，睡眠时用抗生素眼膏涂眼，以避免干燥，预防感染。其他措施：术前教会病人头低肩高体位，可用软枕每日练习数次，使机体适应术时经过伸体位；准备气管切开包、氧气、吸引器、心电监护以上的内容就是整个甲亢术前的护理措施，讲完了术前的护理措施我们来讲一下术后的护理，象术前护理一样谁能讲讲术后护理主要包括哪些方面？胡柔嘉：术后的护理主要包括：体位和引流、保持呼吸道通畅、并发症的观察与护理、饮食与营养，对不对？左娟娟：恩，大部分都讲到了，但是忘了一条术后的用药护理，甲亢术后要继续服药以防甲状腺激素大量释放造成甲亢危象严重并发症。下面就具体讲讲术后的这些护理措施。体位和引流：术后平卧位，颈丛麻醉或全麻清后取半卧位，以利于呼吸和引流保持呼吸道通畅；给予低流量吸氧；避免引流管阻塞导致颈部积血、形成血肿压迫气管引起呼吸道不通，要畅鼓励排痰保持呼吸道通畅术后特殊药物应用：继续服用复方碘化钾溶液，每日3次，以后每次16滴开始，逐日每日减少一滴，至病情平稳。年轻病人术后常口服甲状腺素，每日30-60mg，连服6-12个月，以抑制促甲状腺激素的分泌和复发。饮食与营养：术后6h待患者病情平稳、麻醉清醒后，遵医嘱给予试饮水，若病人无呛咳、误咽等不适主诉可少量温凉流质饮食，以后逐步多度到半流质饮食、软食普食。避免过热过硬、刺激性食物。术后密切监测呼吸、体温、脉搏、血压的变化观察发音吞咽情况。及时发现术后并发症，并及时通知医生、配合抢救，大家知道甲亢术后有哪些并发症吗？张雯雯：呼吸困难、神经损伤、乳糜瘘、手足抽搐，甲亢危象左娟娟：张雯雯说的很全面，那你们知道各个并发症的表现原因护理措施是什么吗？下面我就具体讲讲关于并发症的内容。呼吸困难、窒息（最危急）：多发生于术后48h内。原因：切口内出血压迫气管，喉头水肿，气管塌陷双侧喉返神经损伤。表现为进行性呼吸困难，烦躁，发绀，甚至窒息。可有颈部肿胀，切口渗血。处理：喉头水肿患者在术后12h主诉咽喉部疼痛，慎咳痰且伴有呼吸加快，可给与低流量吸氧，鼓励病人有效咳嗽、排痰，遵医嘱雾化吸入每日3次，可稀释痰液，减轻喉头水肿；其他的要对症处理，床旁常备气管切开包神经损伤包括喉返神经损伤和喉上神经损伤喉返神经损伤。喉返神经损伤：单侧损伤会导致声音嘶哑双侧可导致失声或严重呼吸困难,甚至窒息，需立即气管切开。喉上神经损伤：内支损伤进食饮水易发生呛咳误咽，一般理疗可自行恢复；外支损伤引起声带松弛、声调降低手足抽搐：原因是甲状旁腺被误切、挫伤或其血液供应受累，导致甲状旁腺功能低下；表现：多数病人症状轻且短暂，仅有面部，唇部或手足部针刺感麻木感或强直感严重者面肌、手足伴有疼痛持续性痉挛，甚至发生喉和膈肌痉挛，引起窒息死亡。处理:禁食含磷高的食物限制肉类、乳品、蛋类食品，症状轻着口服葡萄糖酸钙2-4g,每天3次。抽搐发作时静注10%葡萄糖酸钙甲状腺危象（最严重）是甲亢术前准备不充分，手术应激引起。表现为术后12-36h内出现高热（＞39度），脉搏快弱（>120次/分），大汗，烦躁不安，谵妄，甚至昏迷死亡。处理：立即遵医嘱予镇静、输液、吸氧、降温、口服碘剂，必要时静注处理。健康指导：患者保持情绪稳定，避免加重病情。如有声音嘶哑、音调变低者出院后应继续理疗、诊疗，以促进恢复。交待患者术后严格按医嘱服药，勿增减或停药，以免疫病情变化。加强颈部活动，防止瘢