临床眼科学课件：角膜屈光手术

1屈光手术Refractive

surgery为近视、远视、散光而烦恼屈光手术—美丽人生大纲要求掌握屈光手术的种类和一般原则常用角膜屈光手术的类别、原理及手术方法常用眼内屈光手术的类别、原理及手术方法熟悉屈光手术适应证、术前准备与术后注意事项了解屈光手术的发展简史和最新研究进展屈光手术定义以手术的方法改变眼的屈光状态，达到改善视力和视功能的目的人眼屈光影响因素屈光介质表面不理想密度改变泪液分泌功能及泪膜质量角膜混浊或密度晶状体混浊或密度房水(如炎性)玻璃体屈光介质不同轴

屈光介质内含物不均匀或

屈光介质前后移动角膜、晶状体厚度及前后房深度变化屈光介质增减或置换有晶体眼IOL植入晶状体摘除屈光手术的新浪潮经济快速发展医疗模式转变社会观念转变近视大国基数体系完整概念明确特点明显效果显著发展迅速屈光手术已形成学科体系屈光手术目的用手术矫正人眼屈光状态全程视力矫正适用于远、中、近距离（“无级变速”）满足全天候需求适用于各种亮度、对比度环境在个体各阶段进行矫正适合于各年龄段需求，如10年一次屈光手术—让运动更方便屈光手术—圆太空之梦据统计，约50%人由于视力不够好而未能入选美国航空航天局NASA在承受极端失重环境下，隐形眼镜的清洗和佩戴对宇航员来说是一项挑战美国LASIK手术可以应用于宇航员2005年，FDA批准安全、有效、准确、稳定、最小损伤不只在角膜还在眼内和巩膜不仅用准分子激光还采用其他激光（如飞秒激光）和非激光晶状体置换或有晶状体眼IOL植入不只采用一项技术一次完成还可采用联合手术或多种技术总体设计，分步实施屈光手术方式以手术部位分类角膜屈光手术眼内屈光手术巩膜屈光手术角膜屈光手术在角膜上施行手术以改变眼的屈光状态根据手术时是否采用激光非激光性激光性非激光角膜屈光手术角膜切开屈光术放射状角膜切开术（RK）和

Mini

RK散光性角膜切开术（AK）板层角膜屈光术表层角膜成形术/表层角膜镜片术(Epikeratoplasty,

Epikeratophakia)角膜基质环植入术（ICR、ICRS）角膜成形术传导性角膜成形术（CK）激光性角膜屈光手术准分子激光角膜切削术角膜表面切削光屈光性角膜切削术（PRK）准分子激光上皮下角膜磨镶术(LASEK)Epi-LASIK角膜层间切削准分子激光角膜原位磨镶术(LASIK)激光角膜热成形术（Laser

thermal

keratoplasty,

LTK）根据手术时是否保留晶状体是否保留自身调节无晶状体眼人工晶状体植入术（aphakic）失去原有调节功能有晶状体眼人工晶状体手术（phakic）仍存留原有调节功能，特别有利年轻患者眼内屈光手术巩膜屈光手术与屈光状态密切相关的巩膜手术后巩膜加固术老视逆转术Surgicalreversalofpresbyopia,

SRP巩膜扩张术（Scleral

expansion）前睫状巩膜切开术（Anterior

ciliary

sclerotomy,

ACS）激光老视逆转术(Laser

presbyopia

reversal,

LAPR)后巩膜加固术原理应用异体巩膜等生物材料，加固后部巩膜，增加自身巩膜厚度和强度，阻止眼轴延长，稳定近视度数缺点术后反应较大，创口充血时间较长有排斥、眼内出血等并发症术后眼底血供改善，眼底病变得到一定程度的控制或减轻，视功能可有所改善术后部分患者视力稍有好转或矫正视力略有提高，但进一步提高视力还需屈光矫正目前唯一针对病因和控制近视进展的手术对后巩膜加固术的认识以手术的治疗作用来分类矫正近视的屈光手术放射状角膜切开术角膜基质环植入术近视PRK近视LASIK近视LASEKSMILEPIOLRLE矫正远视的屈光手术激光角膜热成形术(LTK)传导性角膜成形术(Conductive

keratoplasty,

CK)远视PRK远视LASIK远视LASEKPIOLRLE矫正散光的屈光手术散光性角膜切开术(AK)角膜楔形切除术(Wedge

resection)PIOLRLE矫正老视的屈光手术角膜屈光手术RLE巩膜扩张术前睫状巩膜切开术激光老视逆转术屈光手术的一般原则安全性有效性准确性稳定性最小损害安全性安全是第一位安全的含义很少并发症不发生严重并发症最终不降低患者的视功能评估指标最佳矫正视力术后与术前比较有无下降其他：对比敏感度（或伴眩光）并发症有效性屈光手术是以矫正屈光不正为目的，应保证矫正的有效性裸眼视力术后达到0.5或更好的例数的百分比美国FDA批准LASIK“有效”的标准，一般以术后3个月为准评估指标准确性屈光矫正的准确性如何，直接影响到有效矫正的效果，也是屈光手术的重要原则比较等效球镜（SE）预期矫正值与术后实际值常用：

1.00D和

0.50D评估指标术后屈光状态很快趋于稳定不当的操作或切削设计会导致术后视力不稳定，甚至持续下降稳定性最小损害大部分是在相对正常的眼球上进行对眼球正常组织的损伤降到最小尽量避免以损伤一种组织为代价去获取屈光状态的矫正无痛的原则不使患者受精神刺激屈光手术中的视光学原则最佳矫正的原则：清晰合理欠矫的原则：舒服双眼平衡的原则：持久最佳矫正的原则从视光学角度设计屈光矫正的预期值，遵从最佳矫正原则最大程度发挥眼球的视觉功能符合生物界的一条定律：用进废退清晰的像能够阻止近视的进展对大部分年轻的近视患者，本原则在临床上获得高满意度合理欠矫的原则高龄的近视患者采用合理欠矫的原则长期戴眼镜者的储备调节力比正常人低30岁以上患者中出现近距离用眼困难适用于采用单视（monovision）的患者一眼欠矫，近用部分患者采用合理欠矫原则符合视光学的另一原则：舒适用眼双眼平衡的原则隐斜、辐辏、优势眼和视轴等造成的双眼视觉问题视光学的又一条原则：持久用眼理想的屈光手术安全（BCVA和视觉质量无下降）有效准确（预测性好）效果稳定保持眼球结构完整手术无痛苦术后反应轻恢复快可逆可调整屈光手术的特点手术安全性、有效性和准确性高器械高技术、更新快屈光手术的特点医生和技术系统的专业培训和经验积累严格掌握适应症尽量避免并发症患者期望值高了解手术效果及危险性理解手术的局限性如何实现高质量和高满意度的屈光手术厂商提供性能更佳的设备医生精益求精地提高技术水平根据每一患者个性化条件和要求选择最合适的屈光手术进行最合适的设计并实施患者充分理解和配合，期望值合理作为生物器官的人眼的不确定性个体差异的变异性医学科学的局限性角膜屈光手术眼视光专业七年制之《临床眼科学》放射状角膜切开术RadialKeratotomy, RK历史1939日本佐滕（Sato）大量放射状切口损伤角膜内皮多数病人数年后发生大泡性角膜病变而失明1973 前苏联Fyodorov角膜前层切开切口深度达角膜厚度的90%中央光学区3~5mm矫正效果明显提高80年代末及90年代初大部分国家和地区广泛开展约数百万患者施行了手术原理在角膜前表面中央区以外区域，用微调金钢刀作4～12条放射状切口，使中央区变平，屈光力减弱，矫正近视手术参数切口数目切口长度切口深度光学区直径4

~

12条、放射状3~3.5

mm85%~

98%3~

4.5mm手术方法表麻角膜光学中心定位作角膜切口标记微型金刚刀沿标记作垂直于角膜表面的切开影响切口深度的因素角膜测厚仪的可靠性金刚刀刀锋长度的准确性角膜厚度的均匀性术者的熟练程度、重复性优点手术简便安全、有效、可靠设备简单价格便宜缺点预测性较差，操作不当有较大回退并发症多，约60多种个体差异大矫正范围有限，6D

以下角膜结构破坏大，遇外伤易破裂散光矫正效果差评价和趋势治疗低中度近视安全、有效、可靠的方法之一不是理想的屈光手术预测性、可矫正度数等有局限性术者操作对手术效果影响大手术并发症多大部分地区已被激光角膜屈光手术取代Mini-RadialKeratotomy（Mini-RK）RK的改良技术原理与RK相同减少切口数目缩短切口长度减少手术并发症缩小屈光度数矫正范围，在-

4D以内Mini-RK优点效果稳定安全、破坏性小并发症少操作简单费用少RKMini

RK切口数目4

~

12条2

~

8条切口长度3~3.5

mm1.5~2.5

mm光学区直径3~4.5

mm3~3.5

mm屈光度数矫正<

-6.00D<

-4.00DRKvs.Mini

RK角膜松解术AstigmaticKeratotomy,

AK通过角膜矫正全眼散光切口在验光处方轴向的垂直方向参考地形图散光矫正量的影响因素切口距角膜中心距离（6mm以外）切口深度切口弧长手术原理在曲率陡的径线上切开角膜基质层偶联效应该径线角膜曲率变扁平与之垂直径线的曲率相应变陡表面角膜镜片术Epikeratophakia角膜镜片术（Keratophakia）+角膜磨镶术（Keratomileusis）原理通过置于角膜表面的不同屈光力的角膜组织镜片改变眼的屈光状态，以矫正近视或远视手术方法去除受体角膜中央区上皮不损伤上皮下角膜光学区的前弹力层及基质层将已加工切削成不同屈光力的异体角膜组织镜片缝于受体角膜表面凸镜片治疗儿童和成人无晶状体眼凹镜片治疗近视平镜片治疗圆锥角膜和角膜小穿孔临床应用优点安全镜片与植床间无瘢痕形成可随时取下或更换角膜组织镜片缺点精确性差不能矫正散光未广泛推广优缺点角膜基质环植入术IntrastromalCornealRing,

ICR历史1985年至1998年逐渐发展1999年美国FDA批准IntacsCornealRingSegments,

ICRS以三种尺寸的半环（150

）取代了360

的圆环INTACS

角膜基质环原理在旁中央区的角膜层间植入一对半环或一个圆环使该区角膜局部隆起，角膜中央区变扁平，屈光力减弱，矫正近视表麻下作1.8~2.0mm的放射状角膜切口于角膜68%厚度层间植入INTACS手术方法不损伤中央区角膜可逆、可调术后反应轻

(角膜手术中恢复最快)疗效稳定并发症少器械简单手术简便费用低优点手术源性散光夜间眩光波动（50%>0.5D）适用范围小环周混浊缺点圆锥角膜（可疑、早中期）角膜过薄的中低度近视角膜激光术后角膜过薄的欠矫不接受激光手术的中低度近视ICR的适用范围一种有效、安全矫正中低度近视的方法不损伤角膜中央光学区具有可逆和可调整性对ICR的认识准分子激光角膜手术历史1976年IBM公司首次将准分子激光用于雕刻电脑板电路1985年德国Seiler首次将其用于人眼1987年美国McDonald首次在正常视力人眼进行准分子激光角膜切削术我国于1993年开始引进准分子激光特点工作物质为氟化氩(ArF)的气体激光波长193nm，位于紫外线光谱以外对角膜的穿透力极小热效应极低精确去除角膜组织，切削表面非常光滑瞿佳,王勤美,俞阿勇.也论LASIK和PRK治疗近视眼的有效性和安全性.临床误诊误治.2003,16(2):99-101原理治疗近视准分子激光按照预先设置的程序对角膜中央区连续照射，切削少量角膜浅表组织（相当于去除一个凸镜片）使之变平，屈光力减弱治疗远视通过对角膜旁中央区的激光照射，切削少量角膜浅表组织（相当于去除一个凹镜片）使角膜中央区变凸，屈光力增强治疗近视的原理治疗远视的原理PRK原理光屈光性角膜切削术Photorefractivekeratectomy,

PRK刮除中央区角膜上皮后，切削少量角膜浅表组织以改变角膜表面曲率，减弱或增强屈光力，从而矫正近视、远视或散光手术步骤表面麻醉刮除中央区7mm直径角膜上皮患眼注视视标，瞄准定位激光照射角膜中央区，切削直径6mm手术参数上皮去除区直径7.0~8.0

mm激光最大切削区直径6.0~6.5

mm

每一脉冲切削深度约0.24

m

连续切削时间25sec/

5D优点精确,

预测性强安全操作简便个人操作影响小可多次手术缺点上皮愈合前有明显疼痛上皮异常愈合部分一段时期有眩光Haze致最佳视力下降高度近视回退明显长期滴用激素的副作用适应征年龄大于18周岁轻、中度近视前2年近视度数稳定矫正视力正常本人自愿禁忌征自身免疫性疾病胶原性疾病干眼症圆锥角膜开角型青光眼单疱病毒性角膜炎评价治疗低中度近视安全、有效、可靠的方法受个人操作的影响较小，可以多次手术对高度近视预测性差，回退较大远视治疗的预测性较差准分子激光角膜原位磨镶术Laserinsitu

keratomileusis,LASIK历史1948年哥伦比亚Barraquer发明角膜板层手术矫正屈光不正1990年希腊Pallikaris采用准分子激光切削角膜层间基质成为LASIK我国于1995年开始引进原理用板层切削刀在角膜中央区作一带蒂的角膜瓣(包含上皮、前弹力层和部分基质)，翻转角膜瓣后，准分子激光作连续照射角膜瓣下基质，切削少量角膜基质（相当于去除一个凸镜片）使中央区角膜变平，屈光力减弱，矫正近视也能切削少量角膜基质（相当于去除一个凹镜片）使之变凸，矫正远视手术参数角膜瓣直径7.0~8.0mm角膜瓣厚度120~150

m

激光最大切削区直径6.