子宫内膜癌课件

子宫内膜癌

Carcinomaofendometrium

概述子宫内膜癌是指原发于子宫内膜的上皮性恶性肿瘤，为女性生殖道常见三大恶性肿瘤之一。占女性生殖道恶性肿瘤的20%-30%，高发年龄58~61岁。在过去的20年里，子宫内膜癌的发病率呈直线上升，已成为世界性趋势，它可能成为未来非常多见的妇科癌瘤。内膜癌和宫颈癌发病比例已由50年代的1:5~10变为1:3或1:1，甚至有发生1.5:1的“倒置”现象。发病相关因素雌激素依赖型子宫内膜增生症，常见无排卵性疾病，分泌雌激素的卵巢肿瘤，长期服用激素、他莫西芬，均为子宫内膜腺癌，分化好，预后良.年轻女性.非雌激素依赖型少见，子宫内膜浆液性乳头状癌、透明细胞癌、腺鳞癌、粘液腺癌，分化差,常见于年老体瘦妇女.宫腔镜下图象的识别-正常宫腔

异常宫腔

（1）占位病变—子宫内膜息肉息肉的形态是多种多样的，有单发，多发，脂状，条形蛇形，还有鼠状，各种各样。（2）占位病变—子宫肌瘤有黏膜下肌瘤，壁间内突肌瘤等。病

理

Pathology1.巨检：病变多见于宫底部，尤其两角更多见，其次是子宫后壁，根据病变形态及范围分两种。弥漫型：子宫内膜大部或全部为癌组织侵犯，病变区域增厚，呈不规则菜花状突出于宫腔，如晚期侵犯肌壁或累及宫颈管一旦阻塞宫颈管将导致宫腔积脓。子宫内膜腺癌，肉眼在这个子宫横截面腔面有一子宫内膜腺癌。注意肿瘤轻微的浸润。病

理

Pathology局灶型：癌灶局限于宫腔小部分，多见宫底部，肿瘤局部的斑块、息肉、结节呈小菜花状，局灶型易侵犯肌层，有时病灶很小，但肌层已受侵了。→子宫内膜腺癌，肉眼子宫虽然没有增大，但在上基底部有一不规则的团块，经组织活检确认为子宫内膜腺癌。这种肿瘤更常见于绝经后的妇女中。因此，任何绝经后的妇女出现阴道出血都应该怀疑这种情况的存在。子宫内膜癌的镜下图象

：主要病变集中在左侧的宫角部。表现为形状不规则、质脆、粗大异型血管。病

理2.镜下特点（MicroscopicAppearance）：（1）内膜样腺癌占80-90%.内膜腺体高度增生,细胞异型明显,核大、深染，核分裂活跃。

I级高分化癌II级中度分化III级低分化或未分化（2）腺癌伴鳞状上皮分化：腺角化癌鳞腺癌（3）浆液性腺癌：1-9%，异型明显，恶性程度高，深肌层浸润、远处转移、预后极差。（4）透明细胞癌占4%恶性程度高，异早期转移。子宫内膜癌术中腹腔冲洗液,瑞吉染色转移途径

TumourSpread内膜癌生长较缓慢，局限于内膜的时间较长，但也有发生较快，途径有三种：

1.Directextension

癌灶可沿子宫内膜蔓延，向下至宫颈管及阴道，向上经宫角至输卵管，也可侵犯肌层至浆膜，并广泛种植在盆腔、腹腔。

2.Lymphaticmetastasis

淋巴转移为内膜癌的主要转移途径，它与癌灶生长的部位有关：转移途径宫底部

→

阔韧带、骨盆漏斗韧带

→

卵巢，向上至腹主动脉旁淋巴结。宫角

→

圆韧→腹股沟淋巴结。子宫下段、宫颈管→主韧带宫旁、髂内、外、总淋巴结。3.Bloodvesselmetastasis：少见，主要为晚期经血行转移。临床表现

ClinicalFinding子宫内膜癌手术病理分期（FIGO，2009年））见课本P315临床表现

ClinicalFinding内膜癌虽可发生于任何年龄，但基本上是一种老年妇女的肿瘤，一般认为，内膜癌好发年龄比子宫颈癌推迟10年。也就是绝经后妇女多见，平均年龄在55岁上下，（福州妇幼保健院50~60岁，18%，北京协和50~64岁，58%）。那么早期无症状，一旦出现则表现为：

临床表现

（一）阴道流血：特点是绝经后出血，至于尚未绝经者则表现为不规则阴道流血，量一般不多，有的仅表现经期延长、月经紊乱。

（二）阴道排液：阴道分泌物多，早期浆液性水样，有时有味，但远不及宫颈癌臭，或血性白带。分泌物异常为瘤体渗出或继发感染之结果。临床表现（三）疼痛：疼痛在内膜癌病人并不多见。少数病人有一种下腹疼痛感觉，可能和病变较大突入宫腔引起宫腔痉挛有关。病变在子宫下段和侵及颈管时，可能因引流不畅，形成宫腔积血或积脓，发生疼痛、压痛及感染症状。因肿瘤压迫神经丛，而引起持续下腹、腰骶部或腿痛，则为病变进入晚期之表现。

（四）全身症状：贫血、消瘦、恶病质、发热及全身衰竭等。临床表现体征：内膜癌阳性体征不多，约半数以上有子宫增大，但这种增大多属轻度，宫体一般稍软而均匀。如盆腔检查发现子宫特殊增大或表面有异常突起，则往往是并发肌瘤和肌腺瘤表现，但也必须考虑癌组织突出浆膜，在子宫表面形成肿瘤之可能。诊

断

diagnosis除了临床表现及病史外，最后确诊须根据分段诊刮病理结果。（一）子宫内膜检查：

内膜的组织学检查为诊断的最后依据。一般为了弄清病变是否累及颈管，刮宫时应分别从颈管和宫腔获得组织，即所谓的分段诊刮

FractionalCurettage这是确诊内膜癌最常用的刮取内膜组织的方法。诊

断操作要点：小刮匙先刮宫颈管，然后再探宫腔，最后进行宫底以及宫体的刮宫。刮出组织应注明部位。注意的问题：如刮出豆渣样组织，高度怀疑癌时，不要再勉强刮，以足够送病理为宜，防穿孔及出血。注意宫角。（二）宫腔镜检查（Hysteroscopy）

可直视宫腔，若见病灶生长，能直接观察大小、部位、形态，并取活检，临床

常见。诊

断（三）B超

PelvicUltrasound、

彩超：

早期：虽然子宫大小正常，但宫腔线紊乱中断。

典型：宫腔内见实质不均的回升区，形态不规则，宫腔线消失,有时见肌层不

规则回声紊乱区，说明浸润肌层。诊

断（四）细胞学检查（Cytology）：

从穹隆处及宫口处取材，涂片寻找瘤细胞阳性率不高。用吸管或宫腔刷放入宫腔吸取分泌物涂片阳性率可达90％。最后确珍仍须根据病理结果。（五）CT、MRI、血清CA125：

主要用于观察宫腔、颈部病变，特别是肌层的浸润的深度，以及淋巴结转移等，但小于2cm直径的淋巴结难以确认。CA125↑

鉴别诊断

Differentialdiagnosis围绝经期功能失调性子宫出血

尤其是与未绝经者相鉴别，不规则流血，分段诊刮。2.老年性阴道炎

血性白带，前者阴道壁充血，粘膜下散在出血点，后者阴道壁正常，二者并存。3.粘膜下肌瘤、内膜息肉月经过多、经期长、诊刮、宫腔镜、B超。鉴别诊断4.原发性输卵管癌

阴道排液、流血及下腹痛，诊刮阴性，B超鉴别。5.老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓

排液多，浆液性、脓性、或脓血性，刮宫后诊刮即可诊断。6.宫颈管癌及子宫肉瘤

不规则流血及排液。颈管癌位于管内，活检，肉瘤诊刮，B超。治

疗

Treatment原则：应根据其子宫大小、肌层是否被癌浸润、宫颈管是否累及、癌细胞分化程度及患者全身情况而定，以手术、放疗、药物治疗，首选的治疗方法为手术。1.手术治疗顺序

I期：筋膜外全子宫切除及双侧附件切除。（1）可疑腹主A、髂总淋巴结、增大盆腔淋巴结；（2）特殊病理类型：乳头状浆液性腺癌、透明细胞癌、鳞状细胞癌、癌肉瘤、未分化细胞癌…（3）子宫内膜样腺癌G3（4）肌层浸润深度≥1/2

II期：改良根治性子宫切除及双侧附件切除术及双侧盆腔、腹主动脉旁淋巴结清扫术。Ⅲ、IV期肿瘤细胞减灭术3.放疗（Radiation）腔内、腔外照射钴60或銫137单纯放疗：手术禁忌，无法手术的晚期患者。术后放疗：图片：子宫根治术及双侧盆腔淋巴结清扫术图片：子宫根治术及双侧盆腔淋巴结清扫术治

疗3.化疗方法顺铂、阿霉素、紫杉醇、5-Fu,环磷酰胺

…子宫乳头状浆液性腺癌术后应化疗总的来说激素及抗肿瘤药物的应用尚缺乏成熟的经验。治

疗4.孕激素疗法Progesferone对晚期、发展癌不能手术，或年轻者需保留生育功能者，也应用此疗法。机理：直接作用于癌细胞，延缓DNA和RNA复制，从而抑制癌细胞的生长。醋酸甲羟孕酮200-400mg/d他莫西芬10mg/d随访75-95%复发在术后2-3年内术后2-3年内,每3个月1次术后3年,每6个月1次术后5