急性冠脉综合征抗栓治疗课件

抗栓之计在于早

急性冠脉综合征抗栓治疗的策略探讨

抗血小板抗凝风险目录ACS临床救治仍面临巨大挑战，救治延误恶化临床结局PCI预处理抗血小板治疗必要性PCI早期抗凝的治疗策略ACS诊治水平虽有提高，但仍存在巨大挑战1.M.Tubaro,NDanchin,P.Goldstein,etal.AcuteCardiacCare,2021;13(1-2):56-67.2.PorterTR，LiSP，OsterR,etal.AmJCardiol，1998；82(10):1173-7

未接受再灌注治疗的STEMI患者达35%1STEMI患者死亡率高达15-20%1ACS诊治的巨大挑战15%25-50%15-20%35%

2h行PPCI患者仅占15%1恢复冠脉血流为TIMI3级的患者中25%～50%未到达心肌组织水平的完全灌注2时间就是心肌，心肌就是生命

缺血时间延长＝心肌细胞死亡增多BernardJ.G,GreggWS,HarveyDW,etal.JAMA,2005;293:979-986.ShiftsinPotentialOutcomesD-B–HarmA-C–BenefitB-C–BenefitD-C–HarmA-B–NoBenefit救治延误——STEMI治疗初始即面临的挑战

STEMI患者在救治各环节均可能发生延误，从而影响最终治疗结局ChristianJT,JacobTS,MichaelM,etal.JAMA2021;304:763-771治疗延误恶化STEMI临床结局随着系统延误时间增加，STEMI患者死亡风险显著增高JAMA2021;304:763-771及时、有效的院前救护是STEMI患者救治成功的重要环节M。Tubaro，N.Danchin,P.Goldstein,etal.AcuteCardiacCare,2021;13(1-2):56-67FMC：首次医疗接触D2N：首次医疗接触至开始溶栓治疗；D2B：FMC至再次开通相关梗死冠脉STEMI患者院前有效的救护措施M。Tubaro，N.Danchin,P.Goldstein,etal.AcuteCardiacCare,2021;13(1-2):56-67.迅速派遣相应的医护人员配备现场诊断设备的救护车给予初始药物治疗寻求医疗救护运送至适宜的心脏救护中心首次医疗接触,运用ECG辅助STEMI诊断越早拨打首次急救，越能为现场救治争取时间，越有利于生命救治与并发症的预防院前溶栓治疗

院前抗血小板治疗院前抗凝治疗关键作用表达在在EMS上为病人提供救护训练有素，能根据ECG快速、准确诊断出STEMI，并给予相应治疗院前积极抗血小板治疗，有助于降低STEMI患者缺血事件发生风险EurHeartJ.2021,10(SuplA):A13-A20冠脉内皮损伤血小板激活/聚集↑冠脉血栓形成风险↑入院后PCI手术期术后及出院后血小板粘附/激活/聚集，血栓形成抗血小板治疗：最大程度降低血栓形成风险长期及远期缺血风险院前风险抗血小板抗凝目录ACS临床救治仍面临巨大挑战，救治延误恶化临床结局PCI预处理抗血小板治疗必要性PCI早期抗凝的治疗策略不断积累的研究证实STEMI患者院前抗血小板负荷治疗，可带来显著临床获益JakobD，MichaelE，HannesFA，etal。EuropeanHeartJournal.2021,32:2954-2961SashaK,J.GustavS,FredrikS,etal.EuropeanHeartJournal.2021,32:2989-2997所谓院前抗血小板负荷治疗是指在到达PCI导管室之前给予氯吡格雷等负荷治疗，如：急诊科医生处方药物负荷治疗在转诊医院处方药物负荷治疗转运至PCI中心时处方药物负荷治疗院前负荷，有利于早期冠脉再通PieterJV.ToneSK,BartJ.G.J,etal.Circulation.2021,118:1828-1836.多变量分析提示，氯吡格雷早期负荷，显著增加TIMI2/3级血流患者比例〔OR1.51；；P<0.0001〕本研究共纳入26项随机对照研究，涉及8429例患者，其中4114例患者在PCI术前冠脉造影前接受氯吡格雷负荷治疗。氯吡格雷负荷剂量为600mg或300mg院前负荷治疗，显著降低院内死亡发生风险JakobD，MichaelE，HannesFA，etal。EuropeanHeartJournal.2021,32:2954-2961.院前负荷氯吡格雷院前未负荷氯吡格雷死亡率〔%〕相对风险降低44%(P<0.01〕为一项多中心、前瞻性注册研究，共纳入5955例行PPCI的STEMI患者，其中1635例子接受院前负荷氯吡格雷治疗，4320例未接受院前负荷氯吡格雷治疗。主要研究终点为自PCI医院出院时的不良事件，包括死亡率、大出血等。院前负荷治疗显著降低再梗与卒中发生风险JakobD，MichaelE，HannesFA，etal。EuropeanHeartJournal.2021,32:2954-2961再梗发生率〔%〕卒中发生率〔%〕院前负荷氯吡格雷院前未负荷氯吡格雷院前负荷氯吡格雷院前未负荷氯吡格雷RRR=57%(P=0.02)RRR=50%(P=0.05)院前负荷氯吡格雷再梗风险降低57%院前负荷氯吡格雷卒中风险降低50%为一项多中心、前瞻性注册研究，共纳入5955例行PPCI的STEMI患者，其中1635例子接受院前负荷氯吡格雷治疗，4320例未接受院前负荷氯吡格雷治疗。主要研究终点为自PCI医院出院时的不良事件，包括死亡率、大出血等导管室接受GPIIb/IIIa治疗的患者院前负荷氯吡格雷，院内死亡风险显著降低JakobD，MichaelE，HannesFA，etal。EuropeanHeartJournal.2021,32:2954-2961RRR=60%95%CI0.19-0.83P=0.01院前负荷氯吡格雷院前未负荷氯吡格雷vs导管室内GPIIb/IIIa治疗常用在血栓负荷较高的情况下，多由介入手术者决定使用研究结果提示具有更严重的血栓前状态的STEMI患者可受益于联合抗血小板治疗。目前尚需要进一步研究证实在早期ADP受体拮抗剂治疗的根底上强化抗血小板治疗更适合哪些患者为一项多中心、前瞻性注册研究，共纳入5955例行PPCI的STEMI患者，其中1635例子接受院前负荷氯吡格雷治疗，4320例未接受院前负荷氯吡格雷治疗。主要研究终点为自PCI医院出院时的不良事件，包括死亡率、大出血等院前负荷氯吡格雷不会降低院内大出血发生风险JakobD，MichaelE，HannesFA，etal。EuropeanHeartJournal.2021,32:2954-2961大出血发生率〔%〕院前负荷氯吡格雷院前未负荷氯吡格雷院前负荷氯吡格雷不会增加院内大出血发生风险〔1.0%vs.1.0%,P=0.9〕为一项多中心、前瞻性注册研究，共纳入5955例行PPCI的STEMI患者，其中1635例子接受院前负荷氯吡格雷治疗，4320例未接受院前负荷氯吡格雷治疗。主要研究终点为自PCI医院出院时的不良事件，包括死亡率、大出血等院前负荷氯吡格雷，实现长期临床获益SashaK,J.GustavS,FredrikS,etal.EuropeanHeartJournal.2021,32:2989-2997.上游未负荷氯吡格雷上游负荷氯吡格雷RRR=20.1%95%CI:

0.82(0.73-0.93)95%CI:

0.90(0.77-1.06)95%CI:

0.76(0.64-0.90)上游负荷氯吡格雷降低联合终点〔死亡/心肌梗死〕、死亡以及心肌梗死1年发生风险RRR=24%RRR=17%联合终点死亡率心肌梗死为一项多中心、前瞻性注册研究，共纳入13847例行PPCI的STEMI患者，其中9813例上游负荷氯吡格雷，4034例上游未负荷氯吡格雷，随访1年，主要研究终点为1年死亡与MI联合终点院前氯吡格雷负荷治疗患者获益呈逐年增长趋势SashaK,J.GustavS,FredrikS,etal.EuropeanHeartJournal.2021,32:2989-2997上游负荷氯吡格雷1年死亡率时间趋势亚组分析1年死亡率时间趋势亚组分析提示，院前氯吡格雷负荷治疗患者获益呈逐年增长趋势2003年-2021年期间院前氯吡格雷负荷治疗患者比例不断增加新型P2Y12抑制剂的出台，为ACS治疗提供新选择RRR=16%事件率(％)CV死亡/MI/卒中CV死亡非致死性MI非致死性卒中(P<0.001)(P=0.31)(P<0.001)(P=0.93)RRR=19%RRR=24%普拉格雷：显著降低15个月CV死亡/MI/卒中风险达19%替格瑞洛：显著降低12个月CV死亡/MI/卒中风险达16%Wiviott,S.D.Braunwald,E.McCabe,C.H,etal.NEnglJMed.2007;357:2001-15.Wallentin,L.，Becker,R.C.，Budaj,A，etal.NEnglJMed.2021;361:1045-57.MICV死亡全因死亡新型P2Y12抑制剂的临床净获益尚需进一步验证Wiviott,S.etal.NEnglJMed.2007;357:2001-15.Wallentin,L.，etal.NEnglJMed.2021;361:1045-57RRI=相对风险增加（与氯吡格雷组相比）P=0.03TIMI大出血出血相对风险增加(%)危及生命出血致死性出血(非CABG相关出血)普拉格雷出血RRI替格瑞洛出血RRI非CABG相关PLATO大出血非CABG相关TIMI大出血颅内出血P=0.01P=0.0023252319192587P=0.03P=0.03P=0.06.氯吡格雷致死性颅内出血风险仅为替格瑞洛的1/10(0.01%vs.0.1%，P=0.02)足量负荷，实现更多临床获益

600mg氯吡格雷可更快速、强效抑制血小板MontalescotGetal.ABIONstudy.JACC2006;48:931-8600mg负荷剂量在服药2小时后即到达300mg5小时后的血小板抑制率相对于标准剂量，600mg的氯吡格雷可显著降低主要终点事件ShamirRM,Jean-FT,JohnWE,etal.LancetPublishedonlineSeptember1,2021DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4一级疗效终点:是指30天时首次发生的心血管〔CV〕死亡、心梗〔MI〕、或卒中的联合终点事件RRR=

14％

加倍剂量氯吡格雷显著降低30天一级疗效终点事件率，RRR达14％冠脉造影检查确诊的支架血栓形成率显著降低，RRR达46％临床获益自给药后第2天即开始〔HR0.49,95%CI0.27–0.89,p=0.018〕，直至治疗30天(HR0.58,95%CI0.37–0.90,p=0.016)600mg氯吡格雷显著降低支架血栓形成，实现早期获益

ShamirRM,Jean-FT,JohnWE,etal.LancetPublishedonlineSeptember1,2021DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4临床获益第二天即显现RRR=46％无论是DES还是BMS，600mg氯吡格雷治疗均明显获益ShamirRM,Jean-FT,JohnWE,etal.LancetPublishedonlineSeptember1,2021DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4DESBMS氯吡格雷标准剂量氯吡格雷加倍剂量RRR=55%RRR=39%加倍剂量组的TIMI大出血、致命性出血、颅内出血风险无显著升高CURRENT定义的大出血风险略有升高，但CURRENT定义的严重出血风险无升高600mg氯吡格雷负荷治疗不增加出血风险

ShamirRM,Jean-FT,JohnWE,etal.LancetPublishedonlineSeptember1,2021DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4荟萃分析提示：氯吡格雷600mg能更有效降低ACS患者主要心血管不良事件JolantaM，etal.Heart2021；97:98-105.与接受300mg氯吡格雷治疗的患者相比较，600mg氯吡格雷负荷剂量治疗MACE相对风险降低达34%。〔RR=0.66；，P<0.001〕本项荟萃分析共纳入7项研究，涉及到25383例患者，主要观察终点为包括死亡、心梗、卒中或目标靶血管血运重建术等在内的主要不良心血管联合事件〔MACE〕。荟萃分析提示：600mg氯吡格雷治疗出血风险未显著增高JolantaMS-M,KurtH,GunterC,etal.Heart2021；97:98-105.评估平安性数据分析：氯吡格雷600mg负荷治疗组并未发生更高的出血风险〔RR=0.91；95%CI=0.73~1.15;P=0.44〕。本项荟萃分析共纳入7项研究，涉及到25383例患者，主要观察终点为包括死亡、心梗、卒中或目标靶血管血运重建术等在内的主要不良心血管联合事件〔MACE〕。荟萃分析提示，氯吡格雷600mg负荷剂量与其他P2Y12的疗效相当SabineSteiner,DeddoMoert;LiChen,etal.ThrombHaemost2021;108:318-327.网络荟萃分析纳入14项口服抗血小板药物的头对头随机对照研究，证实高剂量氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛均可降低心血管死亡率、MI、卒中和MACE，但未发现某一治疗策略具有显著优势2021年ESC急性心脏治疗工作小组科学声明明确指出：STEMI患者应积极接受院前氯吡格雷负荷治疗M。Tubaro，N.Danchin,P.Goldstein,etal.AcuteCardiacCare,2021;13(1-2):56-67指南对P2Y12预处理的推荐AmsterdamEA,etalCirculation.2021;130:e344-e426.WindeckerS,etal.EurHeartJ.2021;35(37):2541-2619.O‘GaraPT,etal.JAmCollCardiol.2021;61(4):e78-e140.2021AHA/ACCNSTE-ACS管理指南NSTE-ACS患者PCI术前应尽快给予抗血小板治疗，给予负荷剂量P2Y12受体抑制剂〔ⅠA〕。氯吡格雷〔I,B〕普拉格雷〔I,B〕替格瑞洛〔I,B〕2021ESC/EACTS血运重建指南择期PCI的稳定型CAD患者术前2小时或更早给予氯吡格雷预处理〔I,A〕对于冠状动脉解剖特点不明的NSTE-ACS患者不推荐普拉格雷预处理〔I,B〕行直接PCI的STEMI患者应尽早接受P2Y12受体抑制剂治疗。氯吡格雷〔I,B〕，或普拉格雷〔I,B〕，或替格瑞洛〔I,B〕2021年ACCF/AHASTEMI指南推荐中国经皮冠状动脉介入治疗指南2021中华医学会心血管病学会分会介入心脏病学组，中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管杂志，2021,40:271-7择期PCI:PCI术前应给予负荷剂量氯吡格雷，术前6h或更早服用者，通常给予氯吡格雷300mg负荷剂量。如果术前6h未服用氯吡格雷，可给予氯吡格雷600mg负荷剂量，此后给予75mg/d维持。NSTE-ACS的PCI未服用过氯吡格雷:者术前可给了600mg负荷剂量，其后75mg继续维持。有研究说明，术后氯吡格雷150m/d，维持7d，以后改为75mg／d维持，可减少心血管不良事件而不明显增加出血已服用过氯吡格雷的NSTE-ACS患者可考虑术前再给予氯吡格雷300～600mg负荷剂量STEMI的直接PCI未服用过氯吡格雷者可给予600mg负荷剂量，其后75mg／d继续维持SectionheaderSectionheaderSectionheader目录ACS临床救治仍面临巨大挑战，救治延误恶化临床结局PCI预处理抗血小板治疗必要性PCI早期抗凝的治疗策略如何实现ACS患者

从急诊室到导管室的顺利过渡34比小剂量肝素抗凝效果更好固定剂量，可以预计的临床效果良好的药代动力学抗因子Xa作用较抗凝血酶作用强血小板减少症发生减少由于对血小板聚集的影响减少，对最初的止血影响减少然而也存在对低分子肝素引起的导管内血栓的担忧……这些担忧来自于一些临床的病例报道低分子肝素可能是更好的选择拔鞘时间：假设放置闭合装置，术后可立即拔管；假设无，那么在最后一次皮下给药6小时后〔静脉给药4小时后〕拔管。i.v.：静脉给药STEMI直接PCI（ATOLL研究）择期PCI患者(STEEPLE研究)一般患者给药剂量为：0.5mg/kgi.v.

手术时间长的复杂患者给药剂量：0.75mg/kgi.v.最新PCI辅助抗凝研究中依诺肝素的用法用量

——术前未接受抗凝者36Lancet2021;378:693-703依诺肝素在直接PCI术中的应用ATOLL支架内血栓（%）补救应用GPIIb/IIIa（%）术后未达TIMI3级血流（%）术后ST段回落<50%（%）依诺肝素131216UFH121216ATOLL研究-----STEMI患者行直接PCI依诺肝素给药方法：术前0.5mg/kg静脉注射一次，假设PCI手术持续时间超过2h那么静脉追加半剂量依诺肝素〔0.25mg/kg〕37依诺肝素比普通肝素显著降低三联缺血事件〔死亡/复发心梗/ACS＋急诊血运重建术〕的相对风险41％GillesMontalescot,etal.Lancet2021;378:693–703.平安性终点：

无论何种出血定义，依诺肝素均不增加出血风险大出血小出血输血大出血＋小出血TIMI大出血GUSTO中重度出血GillesMontalescot,etal.Lancet2021;378:693–703.57%大出血(p=0.004)23%死亡或再梗(p<0.001)MontalescotGetal.NEnglJMed2006;355:1006–17GibsonMCetal.JAmCollCardiol2007;49:2238–4641%死亡,心梗/ACS或急诊再灌注(p=0.02)PCI术中静脉依诺肝素vs.UFH依诺肝素更好UFH更好一项在行PCI治疗的ACS患者中比较依诺肝素与UFH疗效和平安性的荟萃分析，纳入了23项随机和非随机研究，共30966例患者，其中包括10243例STEMI行直接PCI的患者，8750例行溶栓后PCI治疗的患者；11973例UA/NSTEMI和稳定型心绞痛择