腰椎骨质增生临床路径

腰椎骨质增生临床途径一、腰椎骨质增生临床途径原则住院流程（一）合用对象。第一诊疗为腰椎骨质增生（ICD10：M47.865）的患者行椎板切除术（ICD-9-CM3：03.093）。（二）诊疗根据。根据《临床诊疗常规-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制临床医学专用教材，人民卫生出版社，8月第1版）。1.本病患者多为40岁以上的中老年人，伴有腰部僵硬疼痛或出现腰腿痛及下肢麻木等症状，查体可见部分病人腰椎生理曲度异常，腰椎两侧肌肉有压痛。2.腰椎骨质增生症所产生的多个症状应与多个腰椎疾病鉴别，如腰椎间盘突出症、椎体发育畸形、椎体肿瘤、腰椎结核等病。3.腰椎X线片的变化(正位、侧位、左右斜位)，如病人可有腰椎曲度异常、腰椎侧弯、腰椎椎体间隙变窄、腰椎椎体及小关节突增生、腰椎滑脱、椎间孔狭窄等变化。（三）进入途径原则。1、第一诊疗为ICD10：M47.865腰椎骨折增生的患者。2、邻近的神经根受压，可引发对应的临床症状，可引发对应的症状，出现局部疼痛、发僵、后根神经痛、麻木等。如压迫坐骨神经可引发坐骨神经炎，出现患肢激烈麻痛、灼痛、抽痛、串痛、向整个下肢放射。3、若椎体的后缘增生而造成椎管狭窄，压迫马尾神经，出现马尾神经受压综合症，临床有间歇性跛行症状。椎体前缘增生及侧方增生时，可压迫刺激附近的血管及植物神经产生机能障碍。4、当患者合并其它疾病，但住院期间不需要特殊解决也不影响第一诊疗的临床途径流程实施时，能够进入途径。（四）术前准备4天。1、所必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功效、电解质、血糖、血型、凝血功效；（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（4）胸部X片，心电图；（5）手术部位X线检查：腰椎正侧位。2、根据病情需要而定：如手术部位CT检查、腰椎MRI检查、血气分析、肺功效检查、超声心动图、双下肢血管彩色超声等。（五）选择用药。1.抗菌药品：按照《抗菌药品临床应用指导原则》（卫医发〔〕285号）执行。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松；明确感染患者，可根据药敏实验成果调节抗菌药品。（1）推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射：=1\*GB3①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；=2\*GB3②小朋友：一日量为20-30mg/Kg体重，分3-4次给药；=3\*GB3③对本药或其它头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功效不全者、有胃肠道疾病史者慎用；=4\*GB3④使用本药前须进行皮试。（2）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射：=1\*GB3①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；=2\*GB3②小朋友：平均一日剂量为60mg/kg,严重感染可用到100mg/kg，分3-4次予以；=3\*GB3③肾功效不全患者按照肌酐去除率制订给药方案：肌酐去除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐去除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐去除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；=4\*GB3④对本药或其它头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功效不全者、有胃肠道疾病史者慎用；=5\*GB3⑤使用本药前须进行皮试。（3）推荐头孢曲松钠肌内注射、静脉注射或静脉滴注：=1\*GB3①成人：1g/次，一次肌内注射或静脉滴注；=2\*GB3②小朋友：小朋友用量普通按成人量的1/2予以；=3\*GB3③对本药或其它头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功效不全者、有胃肠道疾病史者慎用。2.防止性用抗菌药品，时间为术前0.5小时，手术超出3小时加用1次抗菌药品；总防止性用药时间普通不超出24小时，个别状况可延长至48小时。（六）手术日为入院第4天。1.麻醉方式：全身麻醉。2.手术方式：神经根减压术。3.输血：视术中状况而定。（七）术后住院恢复6-14天。1.必须复查的检查项目：腰椎正侧位片、血常规、凝血功效、电解质。2.术后解决：（1）抗菌药品：按照《抗菌药品临床应用指导原则》（卫医发〔〕285号）执行；（2）术后镇痛：参考《骨科常见疼痛的解决专家建议》；（3）激素、脱水药品和神经营养药品；（4）术后康复：支具保护下逐步进行功效锻炼。（八）出院原则。1、体温正常，血常规无明显异常。2、伤口无感染征象、腰部症状基本消失。3、术后X线片腰椎固定满意。4、没有需要住院解决的并发症和/或合并症。（九）出院医嘱。1、术后2周拆线，3天换药1次；2、坚持（口服利伐沙班片，1片/天）抗血栓治疗不少于术后1月，如发现全身性出血点、尿血、便血、牙龈出血等不良反映，复查凝血功效；3、不适随诊。（十）变异及因素分析。1.围手术期并发症：伤口感染、神经血管输尿管损伤、硬膜外血肿、内植物松动等造成住院日延长和费用增加。2.内科合并症：老年患者常合并基础疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手术可能造成这些疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。3.内植物的选择：由于病情不同，使用不同的内植物，可能造成住院费用存在差别。（十一）参考费用原则：元。

二、腰椎骨质增生临床途径表单合用对象：第一诊疗为腰椎骨折增生（ICD10：M47.865）行椎板切除术（ICD-9-CM3：03.093）患者姓名：性别：年纪：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日原则住院日≤16天时间住院第1-2天住院第3天住院第4天（手术日）主要诊疗工作初次病程统计、病情告知统计、上级医师查房统计、住院病历完善常规及专科特殊检查病情初步评定、严重程度分级明确诊疗，初步拟定诊治方案上级医师查房统计有关科室会诊统计术前讨论、术前风险评定术前讨论，拟定手术方案、术前小结、拟定手术方案手术知情同意书、麻醉同意书、输血同意书、自费用品合同书、授权委托书向患者及家眷交待病情、围手术期注意事项术前专科药品治疗手术安全核查实施手术解剖标本，常规病理学检查，必要时术中冰冻病理学检查手术统计、术后病程统计、上级医师查房统计向患者及家眷交代病情、术中状况及术后注意事项重点医嘱长久医嘱：骨科护理常规饮食患者既往基础用药临时医嘱：血、尿、大便常规肝肾功效、电解质、血糖、血型、凝血功效，感染性疾病筛查胸片，心电图根据病情需要而定：肿瘤标记物（血SCC或CA125），盆腔CT或MRI，心、肺功效测定，排泄性尿路造影等长久医嘱：骨科护理常规饮食患者既往基础用药临时医嘱：申请明日手术术前禁食水防止性抗菌药品准备（术前30min使用）麻醉前用药（术前30min使用）导尿备皮其它特殊医嘱长久医嘱：骨科特级护理监测生命体征禁食水引流管留置导尿管，记尿量临时医嘱：今天在全麻下行椎板切除术心电监护、吸氧（必要时）补液、维持水电平衡酌情使用止吐、止痛药品其它特殊医嘱重要护理工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评定、护理计划观察患者状况、监测生命体征饮食、心理、生活指导静脉取血、用药指导协助患者完毕实验室检查及辅助检查健康教育术前禁食水术前沐浴、更衣，取下活动假牙、饰物告知患者及家眷手术流程及注意事项手术备皮、备血、肠道准备、药敏实验术前手术物品准备增进睡眠（环境、药品）心理支持（患者及家眷）术后体位与饮食护理亲密观察患者状况生活护理、疼痛护理留置管道护理心理支持（患者及家眷）病情变异统计□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.护士签名医师签名时间住院第5-6天（术后第1-2日）住院第7-13天（术后第3-9日）住院第14-20天（出院日）主要诊疗工作上级医师查房统计观察病情变化检查手术伤口、更换辅料向患者及家眷交代术后恢复状况上级医师查房统计观察病情变化检查手术伤口、更换辅料向患者及家眷交代术后恢复状况必要时予以有关特殊检查上级医师查房统计评定治疗效果拟定出院日期及出院后治疗方案向患者及家眷交代出院后注意事项出院统计、出院证明书、病案首页重点医嘱长久医嘱：骨科特级护理流质饮食监测生命体征临时医嘱：换药酌情使用止吐、止痛药品补液、维持水电解质平衡复查血、尿常规、肝肾功其它特殊医嘱长久医嘱：骨科一级护理半流质饮食/普食（根据状况）临时医嘱：换药复查血、尿常规腰椎正