雾化吸入疗法专家共识

雾化吸入疗法合理用药雾化吸入疗法是呼吸系统有关疾病非常重要的治疗手段之一，相较于口服、静注等给药方式，它含有多个独特优势，因而在国内外均被广泛应用于临床，但有关雾化的合理用药始终争议不停……

为了规范我国雾化吸入治疗用药的乱象，强化雾化吸入药品的规范管理与合理使用，中华医学会临床药学分会于2月份正式公布了呼吸领域首个完全由国家级临床药师委员会制订的合理用药专家共识——《雾化吸入疗法合理用药专家共识（）》。专家共识中的七大亮点和在临床实践中需要探讨的问题跟大家一起分享。

1、对有效雾化颗粒直径能达成的位置作出重要阐明有效雾化颗粒直径对药品能达成的呼吸道位置有直接关系，可直接影响雾化的效能，这也是诸多药品不能用于做雾化的重要因素之一，特别是对于下呼吸道疾病。该专家共识指出，有效雾化颗粒直径应在0.5~10μｍ，其中粒径5~10μｍ的雾粒重要沉积于口咽部；粒径3~＜5μｍ的雾粒重要沉积于肺部；粒径<3μｍ的雾粒50%~60%沉积于肺泡。临床上最惯用是喷射雾化器（也称“射流雾化器”），而其产生的雾化颗粒直径是取决于压缩气体的压力和流量，例如采用氧气驱动雾化时，氧流量普通规定在6~8L/min，如果调的氧流量低于此值，雾化器释放出来的雾化颗粒则达不到治疗下呼吸道疾病的基本规定，这是临床上需要特别注意的。2、阐明能用于雾化吸入治疗的药品及其要含有的理化特性在临床上对于雾化滥用早已屡见不鲜，甚至在某些人的想法里，只要是药品，都能够用于雾化——其实并否则。能用于雾化的药品必须含有以下基本规定：1.该药品经雾化吸入后可产生局部及全身作用，特别是能直接作用于气道和肺部，且全身的副反映少；2.该药品在理化特性上需含有“两短一长”的特点：即在气道黏膜表面停留时间短、血浆半衰期短和局部组织滞留时间长。由于之前有诸多专家共识都否认了传统“呼三联”等药品用于雾化，经常有人责问，那么能用于雾化吸入疗法的药品有哪些？本专家共识再次明确给出指导意见——现在在国内能用于雾化的重要有吸入性糖皮质激素（ICS）、短效β2受体激动剂（SABA）、短效胆碱M受体拮抗剂（SAMA）和黏液溶解剂等几大类。其它的不要随意使用。3、再次规范惯用雾化吸入药品的配伍临床上经常出现两种以上药品的随意配伍，却无视与否含有相容性和稳定性，本专家共识在其它专业制订的专家共识基础上，结合国外重要文献，推荐了这个新的雾化配伍表。该配伍表里明确写着氯化钠溶液和其它药品（涉及布地奈德或沙丁胺醇等）配伍稳定性证据不充足，除非将来有证据证明可行。这让诸多人感到非常愕然，长年以来，我们在临床上始终惯用生理盐水（0.9%氯化钠注射液）和雾化剂药品一起做雾化，难道是错的？生理盐水阐明书并没有讲能够用于雾化，而惯用的雾化药品中，硫酸特布他林雾化液的阐明书也没有写与否能够和生理盐水配伍，而吸入用布地奈德混悬液、吸入用硫酸沙丁胺醇溶液、吸入用异丙托溴铵溶液的药品阐明书均明确有写能够和生理盐水配伍，如果根据不充足，阐明书里为什么写两者能够配伍呢？这值得探讨。4、提供联合的雾化吸入治疗方案这个雾化联合雾化治疗方案为临床提供了根据病情轻重和治疗的效果而选择联合的治疗办法，该专家共识正好把配伍表和联合用药表写在一种自然段里，有些朋友看到这个“雾化联合方案”时，感到非常疑惑，在微信群里或私下问道：《成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识（）》的配伍表里，明确有写“沙丁胺醇+异丙托溴铵”、“沙丁胺醇+布地奈德”、“异丙托溴铵+布地奈德”能够配伍，但复方异丙托溴铵（组份为沙丁胺醇和异丙托溴铵）不能和布地奈德配伍，为什么这里又讲能够联合雾化治疗呢？其实，“联合”和“配伍”并不是同一种意思，就像头孢类抗生素和左氧氟沙星能够联合治疗，但不是叫放在同一瓶里使用。5、针对不同疾病，推荐雾化吸入治疗的给药方案例以下列呼吸系统疾病推荐的有关应用ICS方案：1、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支气管扩张、慢性支气管炎的急性加重期。这三者的推荐雾化办法基本是同样的，建议雾化吸入布地奈德每次3mg，一天2次，或每次2mg，每6小时一次，疗程10～14d。2、咳嗽变异性哮喘（CVA）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、变应性咳嗽（AC）、感染后咳嗽（PIC）。这几个疾病推荐的雾化办法几乎同样。成人：布地奈德每次2.0mg，一天2次（PIC可一天3次）；小朋友：布地奈德每次0.5～1.0mg，一天2次（CVA可一天1次）。疗程方面，咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎持续应用不少于8周，而变应性咳嗽不不大于4周。这个针对不同疾病推荐雾化吸入治疗的给药方案非常重要，也是最大亮点之一，但笔者认为，其实际应用的可行性和超阐明书的隐患性值得探讨。例如，上述的布地奈德用量和适应症诸多是超阐明书的。根据“吸入用布地奈德混悬液”阐明书，成人的最大剂量是一次1~2mg，一天3次，且在该阐明书适应症里写可用于治疗的疾病仅有支气管哮喘，而专家共识里有关布地奈德的用量、频率，特别是用于治疗的疾病明显超出阐明书。咳嗽变异性哮喘雾化吸入布地奈德的疗程不少于8周，而现实中这种病人往往不需要这样长时间的住院，如果是不住院的患者，除非有家庭雾化器，否则患者在现实中难以按这个推荐方案执行，还不如选择气雾剂或粉吸入剂更方便于实际操作。有关感染后咳嗽的ICS治疗，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制订的《咳嗽的诊疗与治疗指南()》指出：ICS治疗感染后咳嗽效果不确切，不建议使用，而中华医学会呼吸病学分会有关专家组制订的《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识（）》以及本专家共识则推荐使用ICS。6、特殊人群的用药有关老年人、小朋友，特别是孕期及哺乳期妇女的用药不仅经常困扰着病人，有时也困扰着医生。本专家共识针对这三类病人推荐了较好的用药方案。1）、老年患者：患有心律失常、冠心病等心脏疾病的老年患者，雾化吸入短效β２受体激动剂时，应注意避免因吸入次数过多或吸入剂量过大而引发心律失常或冠心病症状加重；对于患有膀胱癌颈部梗阻或前列腺增生的老年人应慎用短效胆碱Ｍ受体拮抗剂；有关吸入性糖皮质激素引发的肺炎风险，不同的吸入性糖皮质激素可能存在差别，需加强用药监护。2）、小朋友患者：布地奈德混悬液是我国«国家基本药品目录（）中唯一推荐用于平喘的ICS雾化剂型，也是现在美国食品药品管理局（FDA）(唯一同意可用于4岁下列小朋友的ICS雾化剂型，同时也是世界卫生组织（WHO）小朋友基药目录(合用于12岁下列)中唯一推荐用于治疗哮喘的ICS。支气管舒张剂方面，SABA是治疗任何年纪小朋友喘息发作的首选药品。3）、孕期及哺乳期妇女：ICS是控制气道炎症的首选药品。丙酸倍氯米松和丙酸氟替卡松的FDA妊娠分级为C级，而布地奈德为B级。因此，推荐妊娠期及哺乳期妇女首选布地奈德；推荐哺乳期妇女优先选用的SABA为特布他林，因该药品极少经母乳排泄。7、雾化吸入治疗的用药教育雾化吸入治疗前、治疗中和治疗后需要注意的事项非常重要，却往往被诸多人无视，本专家共识结合国外重要文献，给出下列非常好的用药教育办法：雾化吸入治疗前1小时不应进食，要注意清洁口腔分泌物和食物残渣，以防雾化过程中气流刺激引发呕吐；对于婴幼儿和小朋友，为保持安静呼吸宜在安静或睡眠状态下治疗前30分钟内不应进食；不抹油性面膏，要洗脸，以免药品吸附在皮肤上。在雾化吸入治疗中，如采用氧气驱动雾化应调节好氧流量至6~8L/min观察出雾状况,注意勿将药液溅入眼内；要亲密关注患者雾化吸入治疗中潜在的药品不良反映；采用舒适的坐位或半卧位，用嘴深吸气、鼻呼气方式进行深呼吸，使药液充足达成支气管和肺部。有关本专家共识提供的雾化呼气方式为用鼻呼气，笔者持有不同的意见供参考。如上图，诸多人紧张药品流失过多，在雾化时故意封住雾化器上的空气端口，而选用“用嘴巴吸气，用鼻子呼气”的办法。其实，这种办法经常会破坏了让病人舒适地完毕雾化的初衷，反而使病人呼吸起来变得复杂，让病人感到更难受，特别是年老体弱，理解能力相对差的小朋友和老人相对难以对的执行。并且用鼻呼气还需要注意清洗鼻腔，否则可诱发鼻部感染、黏膜糜烂等副作用——雾化后清洗鼻腔在诸多三甲大医院未必能做到，而在广大基层医疗单位更是甚少，因此建议应根据国情和病人的实际状况选择适宜的方式。有的人会认为，如果不封住空气端，药品流失的更多，使疗效下降，其实并否则。以硫酸沙丁胺醇为例，其气雾剂为100μg/揿，临床上，成人普通每次两揿（200ug），而用于做雾化的“吸入用硫酸沙丁胺醇溶液”，成人普通每次5mg，可见雾化用的剂量是气雾剂的25倍，已经算它做雾化过程中会正常丢