血栓闭塞性脉管炎考试重点

血栓闭塞性脉管炎概述好发人群男性青壮年侵及血管下肢的中小动脉病因吸烟（重要环节）、严寒、外伤、感染等外来因素及本身免疫功效紊乱、激素等临床体现及分期第1期（局部缺血期）症状患肢麻木、发凉、轻度间歇性跛行，可重复出现游走性浅静脉炎体征皮温稍低，色泽较苍白，足背或胫后动脉搏动削弱（功效性（痉挛）>器质性因素）第2期（营养障碍期）症状症状加重，间歇性跛行明显，疼痛转为持续性静息痛，夜间激烈体征皮温明显减少、色泽苍白，或出现紫斑、潮红，小腿肌萎缩，足背或胫后动脉搏动消失。（动脉闭塞+侧支形成）第3期（坏死期）症状患肢趾（指）端发黑、坏疽、溃疡形成，疼痛激烈呈持续性体征动脉完全闭塞，侧支循环不能确保趾（指）存活诊疗

青年吸烟男性+肢体抬高实验（Buerger实验）阳性+双侧肢体皮温相差2℃以上+动脉搏动削弱或不能触及+超声、肢体血流图检查

附：Buerger实验：患者平卧，下肢抬高45°，3分钟后观察足背皮肤色泽变化；然后让病人坐起，下肢垂于床旁。

若抬高后肤色苍白或蜡黄，下垂后为潮红或紫绀提示阳性

治疗原则

普通疗法忌烟、保暖、避免外伤、消炎止痛、锻炼患肢药品治疗①中医中药；②前列腺素；③其它扩血管药：α受体阻滞剂和β受体兴奋剂；④抗生素和镇痛药；⑤低分子右旋糖酐手术交感神经切除术适于痉挛因素超出闭塞因素的第1、2期患者动脉重建术适于动脉主干局段性闭塞，远侧动脉仍畅通截肢术出现远侧肢体坏死者，待坏死界限清晰后行截肢术其它分期动脉转流术、游离血管蒂大网膜移植术其它疗法高压氧

动脉栓塞

栓子重要来源有：

①心源性，最常见，占94%，如心房纤颤时脱落的血栓；

②血管源性，如动脉瘤或动脉硬化病灶；

③医源性。临床体现

急性动脉栓塞的临床体现可概括为5个“P”+全身变化

1.疼痛激烈（pain）——最早出现

2.感觉异常（paresthesia）——深感觉障碍+运动障碍

3.麻痹（paralysis）——肢体皮肤麻木

4.无脉（pulselessness）——动脉搏动削弱或消失，近侧动脉搏动增强

5.苍白（pallor）——苍白+皮温减少

6.全身变化——血压下降，代谢障碍，休克甚至死亡。受累肢体缺血坏死后引发严重的代谢障碍→高血钾、肌红蛋白尿和代谢性酸中毒，最后造成急性肾衰竭

诊疗

根据明显的症状和体征，临床上能够明确诊疗，还能够预计栓塞的部位。结合某些特殊检查：皮肤测温实验、多普勒超声、动脉造影，尚能获得更多的客观根据。治疗

1.非手术

（1）避免栓塞繁衍：肝素+双香豆素3-6个月（九版P491）、低分子右旋糖酐。

（2）镇痛、解痉、扩张血管药。

（3）溶栓：尿激酶（首选）、链激酶。

2.手术

（1）取栓术：Fogarty球囊导管取栓术，除非肢体已发生坏疽或已建立良好的侧支循环者，都应早期施行。

（2）辅助性手术：筋膜切开减压术，截肢术。

动脉瘤

动脉瘤是动脉瘤变或损伤形成的局限性动脉异常扩张或膨出，以胸、腹主动脉和下肢主干动脉瘤常见。

可分为真性动脉瘤、假性动脉瘤和夹层动脉瘤。

诊疗

1.搏动性肿块是最典型的体征，伴有震颤和血管杂音，压迫瘤体近端动脉肿块缩小。

2.压迫症状压迫神经出现肢体感觉异常、放射痛和运动障碍；压迫静脉和淋巴管引发远端肢体肿胀。

3.远端肢体缺血肢体疼痛、苍白、动脉搏动削弱或消失。

4.瘤体破裂。

根据病史和临床体现以及某些辅助检查：X线摄片、超声、动脉造影、CT检查等，均可明确诊疗。

治疗

手术是唯一有效的治疗办法，涉及：

1.动脉瘤切除及血管重建术。

2.动脉瘤切除和近远端结扎术。

3.囊状动脉瘤切线切除及动脉修补术。

4.动脉瘤包裹术。

5.动脉瘤腔内修复术。采用带覆膜内支架人工血管置入动脉瘤腔内进行修复。

下肢静脉疾病

（一）下肢静脉解剖和生理浅静脉分大隐静脉人体最长的静脉（足背内侧入股总静脉），进入深静脉之前有5个属支：旋髂浅静脉、腹壁浅静脉、阴部外浅静脉、股内侧静脉和股外侧静脉小隐静脉起自足背静脉网的外侧，进入腘静脉深静脉走行小腿部有胫前、胫后和腓静脉，它们汇合成腘静脉，进入内收肌管后成为股浅静脉，与股深静脉汇合成股总静脉交通静脉走行大小隐静脉之间有许多交通静脉，小腿部以踝交通静脉最重要，与溃疡形成有关静脉壁病理意义小腿远侧浅、深静脉壁比近侧薄，浅静脉曲张容易发生在小腿浅静脉分支静脉瓣膜作用可制止血液由近向远，由深向浅倒流血流动力学抗重力向心回流机制①小腿肌泵功效，是下肢静脉血回流的重要动力

②胸腔吸气期和心脏舒张期产生的负压作用

③静脉瓣膜的向心单向关闭功效（二）单纯性下肢静脉曲张

1.病因和病理生理：静脉壁软弱、静脉瓣缺点及浅静脉内压力升高，是浅静脉曲张的重要因素。

其它病因：静脉壁软弱、静脉瓣缺点与遗传、长久站立工作、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、便秘都可使浅静脉内压力升高。

转归：后期出现血栓性静脉炎、足靴区湿疹及溃疡形成和急性出血等并发症

2.诊疗——最可靠的鉴别是静脉造影

表：多个实验实验名称操作意义大隐静脉瓣

膜功效实验（Trendelenburg）大腿根部扎止血带，压迫大隐静脉→站立10s内松止血带出现自上而下的静脉曲张静脉瓣膜功效不全未放开止血带前就见止血带下方静脉30秒内充盈交通静脉瓣膜关闭不全深静脉畅通实验（Perthes）大腿中上部扎止血带，让患者用力踢腿或做下蹲运动10余次静脉曲张更明显，张力增高，表达深静脉不畅通（手术核心）实验名称操作意义交通瓣膜功效实验（Pratt）Transport仰卧抬高患肢，在大腿根部扎止血带，从足趾向腘窝缠第1根弹力绷带，从止血带向下缠第2根弹力绷带，让患者站立，一边向下解开第1根绷带，一边向下缠第2根绷带两根绷带之间出现曲张静脉，表达该处交通静脉功效不全

其它检查：多普勒超声、体积描记、静脉造影等。3.治疗

（1）非手术疗法：涉及穿弹力袜或弹力绷带，合用于病变轻、妊娠妇女及手术耐受力极差者。

（2）硬化剂注射和压迫疗法：适于单纯型病变，可作为手术的辅助疗法。

（3）手术疗法：涉及3种办法：高位结扎大隐或小隐静脉；剥脱曲张的大隐或小隐静脉；结扎功效不全的交通静脉。

（三）原发性下肢深静脉瓣膜功效不全

1.病因和病理生理

指下肢深静脉瓣膜不能对抗近侧血柱压力，引发的血液倒流性疾病。其发生可能是在造成单纯性下肢静脉曲张的同样病因条件下，逆向压力作用于深静脉瓣膜，出现逆流性静脉高压和淤血，往往合并大隐静脉瓣膜功效不全。

2.诊疗

浅静脉曲张是深静脉瓣膜功效不全的重要体现，深静脉血栓后遗症与深静脉瓣膜功效不全临床体现相似，因此需做静脉造影对瓣膜功效进行分级、静脉测压、多普勒超声等检查进行鉴别。原发性深静脉瓣膜功效不全与深静脉血栓后遗症的临床体现原发性深静脉瓣膜功效不全深静脉血栓后遗症病史长久站立或强体力劳动多有静脉血栓病史浅静脉曲张局限于下肢范畴广泛，可涉及下腹壁Perthes实验阴性大都阳性静脉造影全程畅通，呈直筒状，大隐静脉明显扩张，瓣膜影含糊，是最可靠的检查办法有完全闭塞-间断而不持续的再通-完全再通，呈特殊的迂曲而不规则形态；大隐静脉不一定扩张，瓣膜影消失3.治疗凡诊疗明确、瓣膜功效不全Ⅲ～Ⅳ级者，都应考虑手术治疗。手术办法：

（1）静脉瓣膜修复术。

（2）带瓣静脉段移植术。

（3）半腱肌-股二头肌腱袢腘静脉瓣膜替代术，现在应用最多。伴有浅静脉曲张和踝部皮肤营养不良者，需做大隐静脉高位结扎、剥脱术。（四）下肢深静脉血栓形成

1.病因和病理静脉血栓形成的3大致病因素，即血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态。

大多发生于制动状态，特别是术后。

2.临床体现起病急、激烈疼痛、下肢忽然肿胀，分为周边型、中央型、混合型。如果血栓滋长，使整个静脉系统全部处在阻塞状态，同时引发动脉痉挛，即形成股青肿。

3.诊疗一侧肢体忽然发生的肿胀，伴有胀痛、浅静脉扩张，都应疑及下肢深静脉血栓形成。结合超声波检查、下肢静脉顺行造影检查、放射性核素检查等辅助检查能够确诊。

4.治疗

（1）非手术疗法

1）涉及卧床、抬高患肢等普通治疗。

2）尿激酶溶栓治疗，合用于病程不超出72小时的患者。

3）肝素或华法林抗凝治疗。

4）右旋糖酐、阿司匹林、丹参等祛聚治疗。

（2）手术疗法：原发于髂股静脉血栓形成而病期不超出48小时者，可采用Fogarty导管取栓术，术后抗凝、祛聚2个月，避免再发。1.患者，男，38岁，出现下肢麻木、发凉，间歇性跛行8年，有吸烟史，近来病情发展，持续疼痛，夜间尤甚，右下肢肌肉萎缩，右足背动脉搏动消失。诊疗为血栓闭塞性脉管炎。

（1）初诊时最重要的医嘱是

A.卧床休息

B.使用止痛药

C.注意保暖

D.立刻戒烟

E.抬高患肢

『对的答案』D（2）不考虑该患者为下肢动脉硬化性闭塞的重要根据是

A.患者年长，病史长

B.间歇性跛行

C.足背动脉搏动消失

D.夜间痛重

E.下肢肌肉萎缩

『对的答案』A2.男，50岁，因左侧腹股沟斜疝行无张力疝修补手术后2天，突发下肢肿胀，左侧髂骨、股三角区有压痛，左