自身免疫性疾病及其免疫检测

本身免疫性疾病及其免疫检测第一节概述

一、本身免疫性疾病的分类

普通按受累器官组织的范畴将本身免疫性疾病分为器官特异性和非器官特异性两大类。

二、本身免疫性疾病的共同特性

1.能够有诱因，也能够无诱因，但多数病因不清。无诱因者多称为“自发”性或“特发”性。

2.患者以女性居多，并随年纪增加发病率有所增加。

3.有遗传倾向，已发现有些特定基因与本身免疫病的发病有亲密关系。

4.血清中有本身抗体或体内有针对本身组织细胞的致敏T淋巴细胞。

5.疾病的重叠现象，即一种患者可同时患一种以上本身免疫病。

6.普通病程较长，多迁延为慢性。

7.病理损伤的局部可发现有淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞浸润。

8.免疫克制剂治疗多可获得较好的疗效。第二节本身免疫性疾病与免疫损伤

一、本身抗原

一系列因生物、物理、化学因素引发的本身组织细胞构造与成分发生变化，并能引发机体免疫系统针对这些本身组织细胞成分产生免疫应答反映的抗原物质称为本身抗原。

抗原形成重要有关的因素以下：

（一）隐蔽抗原的释放

隐蔽抗原是指体内某些组织成分，如精子、眼内容物、脑等，在正常状况下从未与免疫细胞接触过，但其对应的淋巴细胞克隆仍存在，并具免疫活性。

一旦因手术、外伤、感染等因素破坏隔绝屏障，隐蔽抗原释放入血或淋巴液，便与免疫系统接触。免疫系统将其误认为是“异物”，引发本身免疫应答。

（二）本身成分的变化

本身成分在受到物理、化学因素或生物因素作用后，抗原性发生变化。变化的本身成分可刺激免疫系统引发本身免疫应答。

变性的IgG可刺激机体产生抗变性IgG抗体（类风湿因子），并与抗变性IgG抗体结合形成中档大小的免疫复合物，沉积于关节滑膜上，引发本身免疫性疾病——类风湿关节炎。

（三）共同抗原引发的交叉反映

某些细菌、病毒与正常人体某些组织细胞上有相类似的抗原决定簇，针对这些细菌、病毒抗原决定簇产生的本身抗体和致敏淋巴细胞可与本身组织细胞发生交叉反映，引发本身免疫性疾病。

如A型溶血性链球菌的多个抗原蛋白与人心肌内膜和肾小球基底膜有共同抗原，感染链球菌后产生的抗体可与心肌及肾小球基底膜起交叉反映，引发风湿性心脏病和急性肾小球肾炎。

二、免疫调节异常

（一）淋巴细胞旁路活化

识别外来抗原载体决定簇的Th细胞能被激活发生反映，故外来抗原可辅助B细胞产生免疫应答，即称为Th细胞旁路活化，从而引发本身免疫应答。

（二）多克隆刺激剂的旁路活化

某些多克隆刺激剂如EB病毒和超抗原,可激活处在耐受状态的Th细胞或者直接向B细胞发出辅助信号刺激其产生本身抗体，引发本身免疫应答。

（三）辅助刺激因子体现异常

抗原递呈细胞表面辅助刺激因子的异常体现，便可激活本身免疫应答的T细胞，引发本身免疫性疾病。

Th1和Th2细胞的功效失衡和本身免疫性疾病的发生也有一定关系。

Th1细胞功效亢进可增进某些器官特异性本身免疫病的发展，如1型糖尿病（DM1）和多发性硬化症（MS）。

Th2细胞功效过高，易活化B细胞产生本身抗体，介导某些全身性本身免疫性疾病，如SLE的发展。

（四）本身致敏T细胞与本身抗原应答

1.CD4+Th1细胞

2.CD8+CTL细胞

三、遗传因素

携带DR3抗原的个体，患重症肌无力、系统性红斑狼疮（SLE）、胰岛素依赖型糖尿病的几率较不带DR3抗原的个体高。

携带B27抗原的个体患强直性脊柱炎几率较高。DR4与类风湿关节炎、寻常性天疱疮，DR5与桥本甲状腺炎的发生都有明显关系。

HLA连锁基因的缺点与本身免疫性疾病的发生有关，如HLA-Ⅲ类基因中补体C4基因的缺失、Fas／FasL的基因缺点与SLE都有明显关系。第三节常见的本身免疫性疾病

一、由Ⅱ型超敏反映引发的本身免疫性疾病

Ⅱ型超敏反映的作用机制：

①激活补体，形成攻膜复合体，最后溶解细胞；

②通过Fc和Cab调理增进巨噬细胞吞噬破坏靶细胞；

③通过ADCC作用破坏靶细胞；

④刺激淋巴细胞功效的异常体现。

（一）抗血细胞表面抗原的抗体引发的本身免疫性疾病

1.本身免疫性溶血性贫血（AIHA）

①体内出现抗红细胞本身抗体，抗人球蛋白实验阳性；

②红细胞寿命缩短。

抗红细胞抗体根据其性质可分为三类：

①温抗体：为IgG，37℃可与红细胞结合，但不聚集红细胞，可引发本身免疫性溶血性贫血。

②冷凝集素：为IgG，在低温时能与红细胞结合，使其凝集。常引发冷凝集素综合征。

③Donath-Laidsteiner抗体：属于IgG，此抗体在低温时先与两种补体成分结合，当温度升高至37℃时，引发补体连锁激活，造成溶血，临床上出现阵发性冷性血红蛋白尿症（PCH）。

2.免疫性血小板减少性紫癜（ITP）

ITP患者血清中存在有抗血小板抗体，该抗体能够缩短血小板的寿命。

（二）抗细胞表面受体抗体引发的本身免疫性疾病

1.重症肌无力

重症肌无力（MG）患者体内存在神经肌肉接头乙酰胆碱受体的本身抗体。疾病可发生于任何年纪，最先出现的症状是眼肌无力，进而累及机体的其它部位，常呈进行性加重。

2.毒性弥漫性甲状腺肿

毒性弥漫性甲状腺肿患者血清中有抗促甲状腺激素受体（TSHR）的IgG型本身抗体。

本身抗体作用于TSH受体后，刺激甲状腺细胞分泌过多的甲状腺激素。当毒性弥漫性甲状腺肿患者体内该本身抗体持续存在，可刺激甲状腺激素持续分泌，造成甲状腺功效的亢进。

（三）细胞外抗原的本身抗体引发的本身免疫性疾病

1.抗肾小球基底膜肾炎

抗肾小球基底膜肾炎大部分为肺出血肾炎综合征（又称Good-Pasture综合征）患者，即肾小球肾炎与出血性肺炎同时发生。患者血液中可检测到抗肾小球基底膜Ⅳ型胶原抗体，该抗体的效价与肾组织损害的严重程度呈正有关。

2.抗肾小管基底膜（TBM）肾炎

抗TBM抗体单独引发肾小管损伤性肾炎的几率较少，50%～70%的抗肾小球基底膜肾炎患者同时出现抗-TBM抗体，并伴有肾小管间质性肾炎。

二、本身抗体-免疫复合物引发的本身免疫性疾病

（一）系统性红斑狼疮（SLE）

患者体内可产生针对核酸、核蛋白和组蛋白的抗核抗体及其它本身抗体，这些本身抗体与对应抗原结合形成的免疫复合物可沉积在心血管结缔组织、肾小球基底膜、浆膜、关节滑膜和多个脏器小血管壁上，免疫复合物在局部激活补体，吸引中性粒细胞浸润，造成局部组织的慢性炎性损伤。

SLE患者常有多系统、多器官的损害。根据损害的器官不同，患者可出现发热、皮疹、关节痛、肾损害，心血管病变、浆膜炎、贫血、精神症状等多个临床体现。

（二）类风湿关节炎（RA）

患者体内产生的变性IgG作为本身抗原刺激免疫系统产生多个抗变性IgG的本身抗体，即类风湿因子（RF）。变性IgG与类风湿因子结合，形成的免疫复合物沉积于关节滑膜等部位，激活补体，在局部引发慢性渐进性免疫炎症性损害，部分病例可累及心、肺及血管等。

（三）干燥综合征（SS）

该疾病典型特性为分泌腺体功效异常造成皮肤和黏膜的干燥，泪腺与唾液腺最常被侵犯，从而产生眼干与口干。

抗SSA／Ro抗体、抗SSB／La抗体普通为阳性。

本病常与高丙种球蛋白血症性紫癜、SLE、硬皮病、胆汁性肝硬化和淋巴增生性疾病随着发生。

（四）多发性肌炎（PM）及皮肌炎（DM）

多发性肌炎是以损害肌肉为重要体现的本身免疫性疾病，如果同时有皮肤损害，则称为皮肌炎。

多发性肌炎及皮肌炎患者有多个本身抗体，其中较特异的Jo-1、Mi重要见于多发性肌炎,，而PM-1及Ku多见于多发性肌炎与硬皮病的重叠。

（五）硬皮病（Scl）

硬皮病最典型的体现为皮肤变紧、变硬。当病变侵害少量皮肤时，称为局限性硬皮病，全身性病变时则称为进行性系统性硬化症（PSS）。

75%的PSS患者有抗核抗体阳性，抗Scl-70抗体是PSS的特异性抗体，80%～95%的局限性硬皮病患者抗着丝点抗体阳性。

三、T细胞对本身抗原应答引发的本身免疫性疾病

由致敏T细胞对本身抗原的免疫应答可引发本身组织细胞损伤。

在Fas／FasL基因缺点的患者体内，由于激活诱导本身免疫应答的淋巴细胞凋亡机制障碍，T、B淋巴细胞克隆性增殖失控，T细胞的调节效应功效紊乱，也可引发由T细胞介导的本身免疫性疾病。

（一）1型糖尿病（DM1）

由于Fas与FasL互相作用，使体现Fas的β细胞受到破坏。

患者体内产生了针对胰岛β细胞的CD8+CTL，并对胰岛β细胞发生免疫应答，损伤胰岛β细胞。

（二）多发性硬化症（MS）

MS的发生与髓鞘碱性蛋白（MBP）作为本身抗原致敏Th细胞，当Th细胞进入中枢神经系统后，再次与MBP接触而发生免疫应答反映，造成脊髓鞘破坏，引发疾病。

与患者淋巴细胞上Fas／FasL信号体现异常亲密有关。第四节常见本身免疫性疾病的本身抗体检测

一、本身抗体的特性

某些本身抗体因对疾病的判断含有高度特异性，已成为诊疗对应疾病的血清指标或特异性抗体，有些本身抗体与疾病的活动性有有关性。

二、抗核抗体的检测与应用

抗核抗体（ANA）是一组将本身真核细胞的多个细胞核成分作为靶抗原的本身抗体的总称。

ANA的性质重要是IgG，也有IgM、IgA和IgD。

其无器官和种属特异性。

ANA重要存在于血清中，也可存在于胸腔积液、关节滑膜液和尿液中。

按细胞内分子理化特性与抗原分布部位将ANA分为四大类：

抗DNA抗体

抗组蛋白抗体

抗非组蛋白抗体

抗核仁抗体

在临床检测中ANA的命名普通按下列三种方式进行：

1.根据抗原的化学名称命名如抗dsDNA、抗RNP、抗DNP抗体、抗核小体抗体等。

2.以第一位检出该抗体的患者命名如抗Sm、抗Ro、抗La抗体。

3.以有关疾病命名如抗SSA、抗SSB抗体。

（一）检测办法

现在最惯用间接免疫荧光法（indirect-immunofluorescence，IIF）作为总的ANA筛选实验。

（二）常见的ANA荧光图形及临床意义

1.均质型

细胞核均匀着染荧光，有些核仁部位不着色，分裂期细胞染色体可被染色出现荧光。

与均质型有关的本身抗体重要有抗不溶性DNP抗体，抗组蛋白抗体、抗dsDNA抗体也可产生均质型。

高效价均质型重要见于SLE患者。

低效价均质型可见于RA、慢性肝脏疾病、传染性单核细胞增多症或药品诱发的狼疮患者。

2.斑点型

细胞核内出现颗粒状荧光，分裂期细胞染色体无荧光显色。

与斑点型有关的本身抗体涉及抗核糖体核蛋白颗粒抗体，如抗Sm、抗Ru1RNP、抗SSB/La等抗体。

高效价的斑点型常见于MCTD，同时也见于SLE、硬皮病、SS等本身免疫性疾病。

3.核膜型

荧光着色重要显示在细胞核的周边形成荧光环，或在均一的荧光背景上核周边荧光增强：分裂期细胞染色体区出现荧光着色。

有关抗体重要是抗dsDNA抗体。

高效价的周边型几乎仅见于SLE，特别是活动期SLE。

4.核仁型

荧光着色重要在核仁区,分裂期细胞染色体无荧光着色。

有关抗体是抗核仁特异的低分子量RNA抗体，抗RNA聚合酶-1抗体、抗U3RNP抗体、抗PM-Scl抗体。

核仁型在硬皮病中出现率最高，特别是高效价核仁型对诊疗硬皮病含有一定特异性，但核仁型也见于雷诺现象者，偶然也出现于SLE。

（三）抗双链DNA抗体的检测办法

抗dsDNA抗体与细胞核的反映位点是位于DNA（外围区）脱氧核糖磷酸框架上。

检测抗dsDNA抗体最特异和最敏感的办法是用马疫锥虫或绿蝇短膜虫作为抗原基质进行间接免疫荧光检测，这是现在国内外临床常规检测抗dsDNA抗体最惯用的办法。含有高度特异性。

抗dsDNA抗体在SLE的发病机制中起重要作用，SLE并发的狼疮性肾炎是由该抗体介导的免疫复合物病，抗dsDNA抗体可形成多个冷沉淀而致血管炎，SLE肾炎及典型的蝶形红斑均与该抗体有关。

（四）抗核小体抗体的检测及应用

核小体是真核生物细胞核染色质的基本单位。凋亡细胞是核小体的重要来源，当SLE患者的吞噬细胞对凋亡细胞的去除能力受损或减少，造成核小体在患者体内大量存积，多聚核小体与活化的单核细胞结合后被抗原递呈细胞呈递给CD4+Th2细胞，Th2细胞增殖活化，激活B细胞产生抗核小体抗体（AnuA）。

AnuA的检测普通采用ELISA检测法。

三、抗ENA抗体谱的检测与应用

ENA（extractablenuclearantigens）是可提取核抗原的总称，ENA抗原可用盐水或磷酸盐缓冲液从细胞核中被提取。

ENA属非组蛋白的核蛋白，为酸性蛋白抗原，是由许多小分子RNA与各自对应的特定蛋白质构成的核糖核蛋白颗粒，该构成使其各自的抗原性得以增强，分子中不含DNA。

ENA抗原中重要涉及Sm、RNP、SSA、SSB、Jo-1、Scl-70抗原。

（一）抗ENA抗体的检测

现在临床检测最惯用的办法有免疫印迹技术（IBT）和斑点酶免疫技术（dot-ELISA）。

（二）抗ENA抗体的临床意义

1.抗Sm抗体

抗Sm抗体仅发现于SLE患者中，是SLE的血清标志抗体，已列入SLE的诊疗原则。

2.抗核RNP抗体

抗核RNP抗体是诊疗MCTD的重要血清学根据，列入MCTD的诊疗原则。

3.抗SSA／Ro抗体和抗SSB／La抗体

抗SSA／Ro抗体和抗SSB／La抗体是SS患者最常见的本身抗体。

4.抗Jo-1抗体

该抗体最常见于多发性肌炎（PM），故又称为PM-1抗体。

5.抗Scl-70抗体

该抗体是PSS的特性抗体。

四、与小血管炎有关的本身抗体检测与应用

（一）抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）

重要的ANCA有两型：胞浆型（cANCA）和核周型（pANCA）。

1.ANCA的检测办法

总ANCA检测普通采用IFF，特异性ANCA检测最惯用的是ELISA法。

2.ANCA的临床应用

ANCA被认为是原发性小血管炎的特异性血清标志物，最常见的疾病如韦格纳肉芽肿（WG）、原发性局灶节段坏死性肾小球肾炎（IFSNGN）、新月型肾小球肾炎（NCGN）、结节性多动脉炎（PAN）等均可检出ANCA。

（二）抗磷脂抗体（APLA）

抗磷脂抗体是针对一组含有磷脂构造抗原物质的本身抗体。这些抗体重要涉及抗心磷脂抗体（ACLA）、抗磷脂酸抗体（APAA）和抗磷脂酰丝氨酸抗体。

1.抗心磷脂抗体的检测最惯用ELISA法进行检测。

2.抗心磷脂抗体的临床应用

ACL抗体阳性或持续升高与患者的动静脉血栓形成、血小板减少、重复自发性流产及神经系统损伤为特性的多系统受累的抗磷脂综合征（APS）亲密有关。

五、与RA有关本身抗体的检测与应用

（一）类风湿因子（RF）

1.检测办法

（1）胶乳颗粒凝集实验只能检出血清中的IgM型RF。

（2）速率散射比浊法只能检出血清中的IgM型RF。

（3）ELISA法能够测定不同Ig类型的RF。

2.临床应用

RF在RA患者中的阳性检出率很高，是RA患者血清中常见的本身抗体。高效价RF阳性支持对早期RA的诊疗，在RA患者，RF的效价与患者的临床体现呈正有关，即随症状加重而效价升高。

但RF不是仅在RA患者中出现，在SLE、进行性全身性硬化症等本身免疫性疾病患者和部分老年人中也可阳性。因而RF对RA患者并不含有严格特异性，RF阳性不能作为诊疗RA的唯一原则。尽管在多个疾病中可有RF阳性，但效价均较低（＜40IU／ml），随着RF效价增加，RF对RA的诊疗特异性增高。

（二）抗角蛋白抗体（AKA）

1.AKA的检测常采用间接免疫荧光分析法。

2.AKA的临床应用

AKA重要见于类风湿关节炎患者。

（三）抗环瓜氨酸肽抗体（anti-CCP）

1.抗CCP抗体的检测现在最惯用的办法为ELISA法。

2.抗CCP抗体的临床应用

在RA早期阶段就能够出现阳性，含有很高的阳性预测值。

六、与本身免疫性肝病有关本身抗体的检测与应用

（一）抗平滑肌抗体（ASMA）

1.ASMA的检测重要采用间接免疫荧光分析。

2.ASMA的临床应用

ASMA是本身免疫性肝炎的血清学标志抗体。

（二）抗线粒体抗体（AMA）

1.AMA的检测

间接免疫荧光法检测抗线粒体抗体。

2.AMA的临床应用

原发性胆汁性肝硬化患者几乎都有AMA，AMA抗原组中M2型对诊疗原发性胆汁性肝硬化最含有诊疗意义。

七、与桥本甲状腺炎有关本身抗体的检测与应用

桥本甲状腺炎患者常可出现抗甲状腺球蛋白抗体（ATGA）及抗甲状腺微粒体抗体（TMA）阳性。但这些抗体不是造成桥本甲状腺炎的直接因素。

八、与神经系统本身免疫性有关本身抗体的检测与应用

（一）抗乙酰胆碱受体（AChR）

1.抗AChR抗体的检测惯用ELISA法进行检测。

2.抗StrAb的检测重要采用间接免疫荧光法。

3.抗AChR抗体与抗StrAb的临床应用约90%的MG患者抗AChR抗体阳性。

（二）抗骨骼肌抗体（StrAb）

StrAb常见于年纪不不大于60岁的重症肌无力患者（55%）及成年后发病的重症肌无力患者（30%），较少见于不大于20岁的重症肌无力患者。约90%的MG患者有胸腺异常，15%有胸腺瘤。同时患有MG与胸腺瘤的患者，其抗StrAb阳性率可达80%～90%。抗StrAb检测对成年以上重症肌无力患者与否并发胸腺瘤有较好的鉴别诊疗价值。第五节本身抗体检测的临床应用

一、本身抗体检测的普通原则

在进行本身抗体检测时，由于