胰岛素及口服降血糖药

胰岛素及口服降血糖药考情分析1.胰岛素及其类似物药理作用、类别特点、应用及重要不良反映纯熟掌握2.口服降血糖药（1）磺酰脲类的作用机制、临床应用、不良反映和药品互相作用

（2）双胍类药品的药理作用、临床应用、不良反映

（3）α-葡萄糖苷酶克制剂的作用机制、临床应用、不良反映

（4）噻唑烷二酮类的作用机制、临床应用、不良反映和药品互相作用

（5）非磺酰脲类胰岛素促泌剂的作用特点

（6）其它降糖药的作用特点及临床应用纯熟掌握

纯熟掌握

掌握

掌握

掌握

理解

Ⅰ型糖尿病——胰岛β细胞凋亡，胰岛素绝对缺少

Ⅱ型糖尿病——胰岛素抵抗，造成胰岛素相对局限性

一、胰岛素

【药理作用】

>>降血糖

>>增进K+进入细胞内

【降糖机制】

>>对物质代谢的作用见下图：

【临床应用】

1.糖尿病

①对1型糖尿病是惟一有效的药品——首选；

②2型糖尿病——经饮食和口服降糖药品治疗无效；

③糖尿病的危、重、急症或严重并发症——如酮症酸血症、高渗性昏迷、乳酸酸中毒；

④糖尿病有合并症——如：重度感染、高热、妊娠、分娩及大手术等。

2.高钾血症

给药办法：将胰岛素加入葡萄糖液内静脉滴注；

作用机制：胰岛素及葡萄糖进入细胞转变为糖原时，可将K+带入细胞内。

3.纠正细胞内缺钾

办法：合用葡萄糖、胰岛素和氯化钾液（GIK极化液）

静脉滴注

机制：增进K+进入细胞

应用：用于心肌梗死早期，可防治心律失常，减少死亡率。【不良反映】

低血糖症：为最常见的不良反映

耐受性：胰岛素抵抗

变态反映：荨麻疹、血管神经性水肿、极个别可见过敏性休克；

注射局部：有红肿、硬结、脂肪萎缩低血糖反映的防治

发生因素：胰岛素剂量过大、未准时进餐、肝肾功效不全升血糖反映有缺点者。

临床体现：

短效制剂——饥饿感、心跳加紧、出汗、焦虑、震颤等，严重者引发昏迷、惊厥及休克，甚至脑损伤及死亡；

长效胰岛素——以头痛和精神、运动障碍为重要体现

防止方法：应教会病人熟知反映症状，方便及早发现和进餐，或饮用糖水等。

急救方法：严重者应立刻静脉注射50%葡萄糖。

耐受性产生的因素

产生机制：胰岛素抵抗——是指正常量的循环胰岛素产生低于正常的生物学反映；

类型：

快速耐受：因机体处在应激状态，产生大量对抗胰岛素的激素所致；

慢速耐受：体内产生了抗胰岛素的抗体，也可能是胰岛素受体数量减少。胰岛素治疗的目的：模拟生理性胰岛素分泌，维持血糖稳定。

生理性胰岛素分泌特点：

餐时血糖：进餐时胰岛素的分泌开始增加；

意义：对抗因进餐引发的血糖升高；

基础血糖：任何时候体内都会有少量的胰岛素分泌；

意义：调节代谢；二、口服降糖药

（一）促胰岛素分泌药

（二）双胍类

（三）α-葡萄糖苷酶克制剂

（四）噻唑烷二酮类（＊＊格列酮）（一）促胰岛素分泌药

1.磺酰脲类

2.非磺酰脲类——餐时血糖调节剂

1.磺酰脲类（格列＊＊）

第一代：甲苯磺丁脲（甲糖宁，D-860。1954年）

氯磺丙脲（P-607）

第二代：格列本脲（优降糖）

格列喹酮（糖适平）

格列吡嗪（吡磺环己脲，美吡达）

格列齐特（甲磺吡脲，达美康）

第三代：格列美脲

【机制】

药品与胰岛β细胞表面磺酰脲类受体结合

——引发胰岛素释放。

对胰岛功效尚存（≥30%）的病人有效；

对Ⅰ型糖尿病无效。【作用】

①刺激——胰岛素释放

②减少——胰岛素的代谢

③增强——靶细胞对胰岛素的敏感性

④增加——胰岛素与其受体的结合能力

【临床应用】

重要用于单用饮食治疗不能控制的2型糖尿病。

用于对胰岛素有耐受性的患者，可减少胰岛素用量。

氯磺丙脲可用于尿崩症。【不良反映】

常见：胃肠不适、皮肤过敏、嗜睡、眩晕、神经痛

黄疸和肝损害

白细胞、血小板减少及溶血性贫血

——应注意定时检查血常规和肝功效。

持久性的低血糖症

——胰岛素和“格列＊＊”可造成低血糖

对磺胺类过敏者、孕妇禁用【药品互相作用】

合用可增强磺酰脲类药品作用，造成严重的低血糖的药品有：

——水杨酸类、磺胺类、双香豆素类（“抢蛋白”）

——抗痛风药、乙醇（“影响排泄”）

——氯霉素、抗真菌药氟康唑、咪康唑、甲氨蝶呤、单胺氧化酶克制剂（“影响代谢”）

合用可减少磺酰脲类药品作用的药品有：

——噻嗪类、强利尿药、皮质激素（作用拮抗）

2.非磺酰脲类（＊格列奈）

——瑞格列奈——

◎化学构造不属于磺酰脲类，但作用与磺酰脲类相似，通过增进胰岛素分泌而起作用。

◎临床用于Ⅱ型糖尿患者。

◎口服吸取快速

◎特点是允许多次餐前用药——餐时血糖调节剂

◎低血糖风险抵于磺酰脲类。（二）双胍类

【惯用药品】

甲福明（二甲双胍，降糖片）

苯乙福明（苯乙双胍，降糖灵）

降血糖

降血脂

降体重

【药理作用】

增加——肌肉组织、脂肪组织、肝细胞等周边组织对葡萄糖的摄取和运用（无氧酵解→乳酸）

减少——葡萄糖在肠道吸取

改善——胰岛素与其受体的结合和受体后机制，增强胰岛素的作用（胰岛素抵抗）

克制——胰高血糖素释放【作用特点】

不依赖胰岛素β细胞功效

——不引发低血糖

——可用于Ⅰ型、Ⅱ型糖尿病

——对正常人无降糖作用

【临床应用】

①肥胖的Ⅱ型糖尿病或饮食控制未成功的患者

——首选！

②轻、中度2型糖尿病

——可单用

③中、重度2型糖尿病及Ⅰ型糖尿病

——与胰岛素或磺酰脲类合用

【不良反映】

①胃肠道反映，口内金属味

②乳酸血症、酮血症

③叶酸、维生素B12缺少：减少其在肠道内吸取

——苯乙双胍不良反映多，有致盲报道，现少用。（三）α-葡萄糖苷酶克制剂

【惯用药品】

阿卡波糖

伏格列波糖

米格列醇

【机制】

在小肠竞争性克制α-葡萄糖苷酶

减少淀粉、糊精、双糖在小肠的消化/吸取

使正常和糖尿患者餐后血糖减少

不刺激胰岛素分泌，故不造成低血糖【临床应用】

——各型糖尿病

——可单用于老年患者或餐后明显高血糖患者

——普通与口服降糖药或胰岛素合用

【不良反映】

多见——胃胀、腹胀、排气增加、腹痛、胃肠痉挛性疼痛、肠鸣响

为什么？

答：未消化的碳水化合物停滞于肠道，由于肠道细菌的酵解，使气体产生增多。

怎么办？

答：用药期间需限制单糖的摄入量。（四）噻唑烷二酮类（﹡格列酮）

——胰岛素增敏剂——

【惯用药品】

罗格列酮

吡格列酮

曲格列酮

环格列酮

恩格列酮

【作用机制】

特异性激活一种核受体

——过氧化物酶增殖物激活受体-γ受体（PPARγ）【药理作用】

1.降血糖作用：

该类药品对胰岛素分泌没有影响，但需要有胰岛素存在时，才干产生效应。重要通过增加肌肉及脂肪组织对胰岛素的敏感性而发挥降血糖作用。

2.纠正脂质代谢紊乱：

纠正胰岛素抵抗患者的脂质代谢异常，减少血中非酯化脂肪酸和三酯酰甘油含量，增加高密度脂蛋白（HDL）。

【临床应用】

对尚有一定胰岛功效、以胰岛素抵抗为主的患者，单独使用有效。

单独或与胰岛素及其它口服降血糖药品合用。

特别适合于合并高血压、血脂异常的患者。

1型糖尿病及2型糖尿病胰岛严重损害者，单独使用无效。【不良反映】

常见——体重增加和水肿。

严重——心力衰竭。

骨关节系统——常见背痛、肌痛、肌磷酸激酶增高；

并可增加女性骨折的风险。

【禁忌症】

1.有心力衰竭、严重骨质疏松和骨折病史者。

2.18岁下列。

3.有活动性肝脏疾患，AST及ALT升高者禁用。口服降糖药促胰岛素分泌药磺酰脲类（可引发低血糖）第一代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲第二代：格列本脲、格列吡嗪

格列齐特、格列喹酮、格列波脲第三代：格列美脲非磺酰脲类瑞格列奈、那格列奈双胍类二甲双胍、苯乙双胍α-葡萄糖苷酶克制剂阿卡波糖、伏格列波糖胰岛素增敏剂罗格列酮、吡格列酮

曲格列酮（已经裁减）

赛格列酮、恩格列酮降糖药（新药）二肽基肽酶-4克制剂（DPP-4克制剂）西格列汀、阿格列汀、

维格列汀、沙格列汀、

利格列汀、吉格列汀胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1受体激动剂）艾塞那肽、利拉鲁肽二肽基肽酶-4克制剂作用机制：克制胰高血糖素样肽-1（GLP-1）和葡萄糖依赖性促胰岛素分泌多肽（GIP）的灭活，提高内源性GLP-1和GIP的水平，增进胰岛β细胞释放胰岛素，同时克制胰岛α细胞分泌胰高血糖素，从而提高胰岛素水平，减少血糖。

特点：不易诱发低血糖；

不增加体重；

不受进食与否影响。

作用机制：GLP-1是回肠内分泌细胞分泌的一种脑肠肽。GLP-1可克制胃排空，减少肠蠕动，故有助于控制摄食，减轻体重。

剂型：3毫升:18毫克（预填充注射笔）

使用方法用量：每日皮下注射一次，无需根据进餐时间给药。

特点：智能降血糖；保护β细胞；每天仅需用药一次

可用于与二甲双胍、磺酰脲类联合治疗；

单独应用时不引发低血糖，无需监测血糖。糖尿病的药品治疗饮食干预、体育锻炼和控制体重是血糖控制的——基石。1型糖尿病的药品治疗——首选胰岛素治疗；

可与α-糖苷酶克制剂、双胍类降糖药联合2型糖尿病的药品治疗——选择口服降糖药。

（1）肥胖型糖尿病患者——首选二甲双胍

（2）2型非肥胖型糖尿病患者——应用促胰岛素分泌剂（磺酰脲类降糖药和格列奈类）

（3）单纯餐后血糖高，而空腹和餐前血糖不高——首选α-葡萄糖苷酶克制剂。

（4）餐后血糖升高为主，伴餐前血糖轻度升高——首选胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类。

（5）糖尿病合并肾病者——首选格列喹酮。

（6）2型糖尿病现在仅有二甲双胍被同意用于小朋友；【例题】磺酰脲类降血糖作用的重要机制是

A.增进葡萄糖分解

B.增强胰岛素的作用

C.刺激胰岛B细胞释放胰岛素

D.克制胰高血糖素分泌

E.使细胞内cAMP减少

『对的答案』C【例题】胰岛功效丧失时，仍具降血糖作用的药品有

A.二甲双胍

B.甲苯磺丁脲

C.瑞格列奈

D.格列本脲

E.胰高血糖素样肽-1

『对的答案』A【例题】容易造成乳酸血症的药品是

A.甲福明

B.优降糖

C.氯磺丙脲

D.依克那肽