益活清下法治疗重症胰腺炎并发高热的临床研究

益活清下法治疗重症胰腺炎并发高热的临床研究

在严重的急性胰腺感染期间，60%左右的患者出现发热，一些患者出现高烧，并持续很长时间，出现明显的全身炎症反应综合征（sisr）。可发展为多器官功能不全和多器官功能不全（pms）。因此，如何根据不同的原因处理感染期的发热非常重要，并有必要确定是否感染的适当治疗方法。我科长期进行中西医结合治疗急重症胰腺炎的研究,取得较好的临床治疗经验。从1999年1月至2004年5月我科共收治急性胰腺炎患者3268例次,其中67例重症急性胰腺炎患者出现高热,根据其是否并发感染分为非感染组和感染组,分别采取中西医结合保守治疗和手术治疗方法,取得了较好的临床效果,并为严格掌握手术指征和时机作了大胆的探索,现报告如下。1临床数据1.1年龄及性别入院本组67例患者中男性39例,女性28例,年龄25～78岁,中位年龄46岁,均以腹痛腹胀入院。其中有胆道病史者38例,饮酒史者13例,原因不明者16例。1.2重症急性胰腺胰腺感染合并感染按中华医学会胰腺外科学组1996年急性胰腺炎诊治规范和Ranson指标,结合病史、症状、体征和实验室检查诊断为SAP。在治疗过程中均出现不低于39℃的高热,持续时间3天至18天不等,伴或不伴胰腺和/或胰周感染的患者,并排除肺部感染,胆道感染和尿路感染等其他部位感染;所有患者都进行CT检查,并根据CT结果在B超引导下穿刺抽液培养,同时进行血常规、生化和血气分析检查。CT检查见胰腺或者胰周有“气泡征”,穿刺抽取物培养阳性者诊断为重症急性胰腺炎胰腺坏死合并感染;虽有体温超过39℃,血象升高,但CT检查仅见胰腺坏死,腹腔或/和胸腔积液,没有“气泡征”,穿刺抽取物培养阴性者临床诊断为胰腺坏死未合并感染。1.3血象及热痛情况所有患者均有腹痛腹胀,伴恶心呕吐,在治疗过程中出现发热或者伴有寒战,汗出,心慌气紧,一般情况无明显好转或转差;体温超过39℃,呼吸心率增快,腹部胀满疼痛,压痛反跳痛、肌紧张,或见腹壁和腰肋部皮肤青紫、瘀斑,甚至局部舯块,红肿热痛明显;血象升高并持续较长时间不降;CT检查胰腺坏死,伴有或没有“气泡征”,腹腔或/和胸腔积液穿刺抽取物培养阳性或阴性(见表1)。1.4部分未感染病例一般资料无明显下降,ct对于ct和ct发现的表现很胰腺坏死合并感染,或经保守治疗无明显好转而患者愿意进行手术治疗者,以及部分未感染病例,经保守治疗后体温无明显下降,一般情况不断恶化,血象持续较高水平,CT发现脓肿无缩小,或者不断扩大、扩散,并发严重的出血、穿孔或严重肠梗阻者中转手术治疗。1.5酶及糖代谢动态监测生命体征,重点是体温、血象,肝肾功能、血和尿淀粉酶、脂肪酶,电解质、血糖、血气分析和大小便常规;动态进行B超检查,每周进行增强CT扫描,了解胰腺及胰周病变情况,并进行BalthazarCT分级评分和病情严重程度判断,以决定是否继续中西医结合保守治疗。1.6综合效果指标主要观察两组患者体温控制,即体温降低到38℃以下所需要的平均时间和病死率。1.7音信系统医学统计计量资料结果均以x¯±sx¯±s表示,采用PEMS3.1forWindows医学统计软件进行t检验;计数资料用四格表χ2检验,P<0.05为有统计学意义。2治疗方法2.1生命体征不良反应采用我院蒋俊明教授创的“益活清下”综合疗法:吸氧H2受体阻滞剂或质子泵阻滞剂﹑有效补充血容量﹑维持循环稳定及水电解质和酸碱平衡﹑对症止痛,腹胀呕吐明显时予胃肠减压,并密切监护生命体征变化和水电解质、酸碱平衡。2.2合成三代头孢菌素使用能穿过血胰屏障并在胰腺组织内到达有效抑菌浓度的抗生素预防感染,如喹诺酮类的氧氟沙星、左氧氟沙星等,某些三代头孢菌素如头孢噻肟,以及泰能等;脂肪乳、氨基酸、维生素和微量元素等积极营养支持;出现呼吸窘迫时,给予短疗程大剂量的糖皮质激素(地塞米松30～60mg/d,用药3天左右)治疗,必要时行机械呼吸支持治疗。2.3华西医科大学制药根据益气救阴、活血化瘀、清热解毒、通里攻下等治疗原则,用生脉注射液(红参、麦冬、五味子组成,10mL/支,华西医科大学制药厂生产,批号:021209-1)40mL/d,静脉滴注每日1次。口服中药以仙方活命饮合桃红四物汤为主方加皂刺等以清热解毒,活血化瘀,托里透脓。腰肋部红肿疼痛者,外敷六合丹(丹参、红花、芍药等制成膏剂)以活血镇痛。1.4术后并发症的预防手术前不严格禁食,胃肠道功能恢复者鼓励尽早进食;并严密监测患者的生命体征和腹部症状体征变化,动态CT检查以监测胰腺及腹腔感染的发生。围手术期在前述“益活清下”综合疗法基础上,加强营养支持、抗感染和中药解毒排脓治疗和重要脏器功能的监测,为手术创造条件。手术采用我院首创的经腰肋部的腹膜后引流法,加强术后换药和监护,部分病例在ICU治疗。后期因假性囊肿压迫导致消化道梗阻者进行择期手术治疗。3重症急性胰腺合并感染3.1非感染组患者在治疗过程中均出现体温不低于39℃的高热,最长持续时间15天,血象WBC均大于20╳109/L,不少患者高达40或者50╳109/L;腹膜炎体征较明显,有一半以上患者累及2个或2个以上的象限;多数患者有胸腔积液,所有患者均有腹腔积液(见表1)。CT检查均见胰腺或和胰周/腹膜后脂肪坏死存在,但没有胰腺或者胰周“气泡征”、穿刺液培养阴性而诊断为重症急性胰腺炎未合并感染(非感染组)41例,其中2例因发生多器官功能衰竭而急症手术后死亡,39例经中西医结合保守治疗后体温逐渐下降,平均在7.5±3天内降至38℃以下;一般情况明显好转,其中6例因假性囊肿导致梗阻而在一般情况显著好转,生命体征稳定时(4～6周后)进行择期囊肿内引流术,术后恢复良好而未出现明显的并发症,并能顺利进食(见表2)。3.2在治疗过程中均出现体温不低于39℃的高热,最长者持续18天,CT检查均见胰腺或和胰周/腹膜后脂肪坏死存在,胰腺内或者胰周/假性囊肿内“气泡征”、穿刺液培养阳性而诊断重症急性胰腺炎合并感染共26例(感染组),与非感染组相似,多数患者血象显著升高,有明显的腹膜炎体征和胸腹腔积液(见表1),两组之间没有显著差异。其中2例因为经济原因自动出院,20例行胰腺坏死组织清除、脓肿引流手术后体温在12天±4天内下降到38℃以下,较非感染组时间明显延长;其中19痊愈出院(2例因呼吸衰竭曾中转ICU治疗),1例因感染不能控制、出现胰瘘反复出血不止而发生多器官衰竭死亡,3例患者不愿手术,根据培养结果进行抗感染治疗,并加强中药清热除湿,解毒排脓治疗后仅残留较小的假性囊肿或胰周少量积液而好转出院,坚持服用六君子汤为主方加减的中药半年左右,以健脾益气,托里透脓,分别随访1年,3年半和5年,均未复发(参见表2)。3讨论3.1并发症的预防重症急性胰腺炎大量炎性渗出、坏死组织作用下产生各种细胞因子和炎性介质如TNF-α,白介素和前列腺素等,作用与机体而出现明显的SIRS,表现为发热,白细胞计数升高,呼吸加快等,少数病例出大于39℃的高热,持续时间3天至18天不等;此时再继发坏死胰腺组织感染、胰周感染或者假性囊肿伴感染而形成脓肿,进展为脓毒血症(Sepsis),并可能发展演变而导致多器官功能不全或者衰竭。目前认为进入感染期后有60%左右的患者出现发热,少数患者会出现高热并持续较长时间,其中只有18%左右是感染性坏死,非胰腺感染占38%,急性胰腺炎本身导致发热约22%,其他占10%。说明非感染性发热为主,对这些非感染性坏死是否需要手术尚无一致意见。因而发热成为SAP的一个手术指征,但术中未见感染征象,并导致术后感染,出血、胰瘘等并发症,增加了手术率以及相关的手术风险性和经济负担。SAP伴有胰腺坏死时很容易发生胰腺感染,且与坏死范围和病程相关。CT检查发现“气泡征”和B超或CT引导下的穿刺抽液细菌培养是目前公认的感染诊断标准,感染性坏死应该手术治疗以清除坏死组织、彻底引流并反复冲洗,延迟手术可能导致更高的病死率。本组SAP并感染的患者多数采用我院首创的坏死组织清除及经腹膜后引流并积极营养支持,抗感染治疗后取得很好的临床效果,这与文献报道的一致,即SAP并发感染是外科干预的绝对指征,应该积极手术治疗。但本组中有4例患者CT扫描发现典型的“气泡征”,B超引导下穿刺抽液培养出大肠杆菌,SAP并发感染诊断明确,但患者不愿接受手术治疗,经过营养支持,根据培养结果先后使用悉复欢、甲硝唑、凯复隆、先锋V、丁胺卡那、泰能等抗感染;口服中药以仙方活命饮、五味消毒饮和桃红四物汤为主方加皂刺等以清热解毒,活血化瘀,托里透脓;腰肋部发红、肿胀疼痛者,外敷六合丹以活血镇痛等中西医结合保守治疗后逐渐缓解,体温正常,能正常进食,CT动态复查见感染灶消失,仅遗留残余积液或囊肿,分别随访半年,1年,3年和5年未再复发。说明大部分感染病例需要通过手术治疗外,确有少数感染病例可以通过中西医结合保守治疗得到康复,避免了手术,减轻了患者的痛苦和经济负担,但失败的风险也大,应向患者及家属交待清楚,并尽可能积极手术治疗。3.2中医对于假性囊肿的治疗重症急性胰腺炎属于中医的“阳明腑实”证,并发高热多系热毒血瘀水结,壅滞不解,甚至热盛肉腐,成痈成脓,缠绵难愈。SAP伴发热尤其是高热,而没有感染的确切证据时不需要积极手术治疗。本组中41例未并发感染的患者中多数伴有血象升高,2个或2个以上象限受累的腹膜炎体征以及广泛的胸腹腔积液,其中2例因出现MODS而手术后死亡外,其余39例患者都采用中西医结合保守疗法,经过积极支持、预防性抗感染、中药仙方活命饮与托里透脓散加减口服并六合丹外敷等以清热解毒,活血化瘀治疗后好转,体温下降也比感染组要快;其中6例患者因假性囊肿压迫导致消化道梗阻而于4～6周后择期行囊肿内引流术,取得了良好的临床效果,大大降低了早期手术率和总体手术率,减少了相关并发症的发生,降低了病死率,说明大多数伴有高热的非感染性坏死可以通过中西医结合保守治疗获得康复,而不需要积极的手术治疗。但仍应该严密监测患者的一般情况、生命体征和器官功能状况,若积极的保守治疗后病情仍不断恶化,或继发感染时应尽早手术,以免耽误手术时机。总之,中医药治疗急性胰腺炎的疗效已经得到公认,并且贯穿整个治疗过程的始终。我们以温病理论为指导进行热病辨证论治,分为气分证期,血分证期,脏衰期和恢复期。病程早期属于气分证期,分为脾胃湿热、肝胆湿热、胃肠结热、结胸证等等,以“通、下”为主,大承气汤、柴芩承气汤为主方加减,具有促进胃肠运动,恢复蠕动功能;改善肠壁血液供应,保护肠道黏膜屏障,减少细菌移位,从而防止或者减轻内毒素血症;改善脏器微循环,尤