胃前壁癌肿的双对比造影x线征象分析

胃前壁癌肿的双对比造影x线征象分析

胃肿瘤是胃肠疾病的常见部位之一，可发生在胃腔的各个部位。上腹部肿瘤占上腹部疾病总数的10%。在DC中发生在胃前壁的癌肿,因解剖学关系,在技术上很难做到满意的近地壁像。故重视其远地壁征象的出现及特征具有重要意义,已有文献研究报导胃癌位于远地壁(前壁)常有相应的征象出现。这些征象主要有悬滴、白雾状影、重叠白线、线征及腔壁多边征,笔者参考上述征象复习35例经手术病理诊断的胃前壁癌肿的DC表现,回顾性分析其远地壁征象的特征,以加深对其影像特征的认识。从而提高术前诊断的准确性。1病例对照处理搜集我院1995年～2001年经手术病理证实,术前均行胃双对比造影的胃前壁癌肿35例。其中,男27例,女8例。年龄30～75岁,平均50岁。病史最长3年,最短2个月,平均1年。临床以上腹不适、消化不良表现者8例;以上腹痛、呕吐、消瘦、贫血表现者27例。其中3例有腹水、黄疸。2例有远处器官的转移,查体左锁骨上淋巴结肿大3例,剑突下压痛23例,此中20例可触及包块。35例均行上消化道气钡双重造影,并按上胃肠道双对比造影的规范化程序进行操作,DC质量满意全部病例均经手术和/或内镜及病理证实。病变全部位于胃前壁,或病变大部位于胃前壁,小部分累及大弯或小弯。35例胃前壁病变中,病变未累及小弯或大弯侧者13例,累及者22例,同一胃有多个病变者,仅分析其远地壁癌肿的征象,仔细观察上述35例的DC片,以有无符合悬滴、白雾状影、重叠白线、线征、多边征的表现为重点。2双侧壁白线影及两个规则运动的投照特征钡液常在远地壁隆起的最低处逐渐缩小,聚集成滴状称悬滴。垂直投照时悬滴呈圆点,周边较淡,中心区较浓。本组35例中,27例均出现悬滴,占78%,其中23例为局部多个悬滴,且大小不一,形态不整,状如“八宝饭”(见图1)。远地壁隆起的下垂部分因较其周围为低,该处的涂布层也较周围部分略厚,垂直投照时该处常表现为局部略白或稍白的模糊阴影称白雾状影。本组35例中33例出现白雾状影,占94%。且密度不均匀大部分伴有大小不等的不规则悬滴,表现为针芒状或破碎网格状白影(见图1、2)。是远地壁隆起或凹陷的侧壁在低洼积钡区内的投影。本组35例有23例可见在钡池或钡洼的白色背景中有一条或多条更为浓白的细线隐约存在、占66%,且“线”影均显示粗糙僵直(见图3)。本组35例有31例在双对比区内显示了线状白线。占88%。白线影均具有浓白、毛糙、僵直的特点。部分白线影重叠于钡池中,即为前文中的重叠白线(见图4)。本组22例累及大弯或小弯的胃前壁癌肿中有20例于小弯或大弯处的腔壁线处出现一条或多条与原腔壁线平行的细线,占91%。且均较邻近正常腔壁线略为浓白毛糙和僵直。其内侧邻接的局限区域内均可见不均匀白雾状影及多个不规则悬滴(见图1、4)。该组病例均伴有不同程度的黏膜皱襞的纠集、中断、破坏,可在双对比区清晰显示本组尚有2例可见到文献中所提到的恶性“穴壁征”。3胃前壁白线或白线的变化及其与病理基础的关系在胃双对比造影(DC)中,下壁的影像清晰、恒定是诊断的主要依据,但在常规DC中,前壁在下壁位时因解剖学关系在技术上很难得到满意的DC像。病变在远地壁位时的检出率较低,常致漏诊,曾被称为胃DC的盲区白井等报告的胃前壁94个早癌中,远地壁位能检出者仅17个。近年来,提高对胃前壁或上壁病变的诊断已日益引起学者的重视并发现病变位于远地壁位时常有相应的征象出现并认为其中多数具有特征性,其定位、定壁和定性价值甚高,是病变诊断的可靠依据。病变在远地壁位时,除病变很小,很浅,很平等少数情况外,几乎均有相应的异常影像或特征性表现,但常须在一定条件下显示。主要条件是:⑴当隆起或凹陷病变的侧面与X线方向平行或相切时,可借竖板现象显示,表现为环圈、重叠白线等;⑵当隆起或凹陷病变的侧面与其起源的腔壁之间形成一定角度时可借角隅积钡形成的晕影显示;⑶借低垂的隆起病变下端较厚的钡液涂布层显示(白雾状影,悬滴);⑷借黏膜皱襞的破坏纠集显示。⑴悬滴及白雾状影:癌肿表面高低不平,并常有一些坏死凹陷区,胃癌凹陷的周围亦常有轻度隆起。因而在远地壁时其下方积留钡液的厚度不等,致所形成白雾状影也不均匀。其表面的结节、坏死缝隙中存在杂乱的角隅积钡,表现为针芒状或破碎网格状白影。由于白雾状影的钡液常为形成悬滴的来源,故悬滴和白雾状影二者经常伴随出现。此区内的悬滴也常为多个,且形态不规则,大小不等,象水蒸气在容器玻璃顶盖下方凝集的不规则雾滴,文献又将之称为“雾滴征”本组病例23例出现局部多个不规则悬滴,33例出现不均匀白雾状影,分别占71%及94%,且不均匀白雾状影局部大部分伴有多个悬滴即杂乱“雾滴征”。⑵重叠白线及线征:重叠白线是远地壁隆起或凹陷的侧壁在低洼积钡区内的投影,是竖板现象的表现,是判断结构位于远地壁的重要征象。线样征是癌肿隆起边界形成的竖板现象,在双对比区内显示为线状白线,在钡池中显示的远地壁线样影也称为重叠白线。本组有23例显示了重叠白线,31例显示了线样征,分别占66%及88%,且均有毛糙、僵直的特点。⑶腔壁多边征:由于囊腔远地壁(偶尔也可为近地壁的一部分)与其相邻侧壁的一部分,均受癌肿浸润致该处腔壁的柔软性、扩张性降低而不能与相邻的正常腔壁作同步,同幅的扩张所形成,表现为与原腔壁线平行的另一条或多条“线”或“边”。本组22例累及大弯或小弯的前壁癌肿中20例可见此征,且均较邻近正常腔壁线略微浓白、毛糙和僵直,文献亦称为“白、毛、僵”征。需要强调指出的是在“多边”及其内侧邻接区域内几乎均同时存在“雾滴征”,后者代表远地壁癌肿浸润区,应视为多边征的组成部分。⑷病变附近黏膜皱襞的纠集、中断、破坏在双对比区中显示率较高亦较易识别,有时较病变本身的表现更有价值,被称为导向线,可据此找到病变。本组病例均有此特点。胃前壁良性隆起病变因其表面常较光滑平整,边界清晰规则常形成均匀的白雾状影伴单个圆形规则的悬滴,而不会出现杂乱“雾滴征”,良性隆起或凹陷的侧壁所形成的“线样征”和重叠白线亦光整柔软,而不会显示出“白、毛、僵”。腔壁线附近的良性病变有时也可在腔壁线之内方或外方出现另条边缘。但由于其形成的病理基础与癌肿的浸润不同,故均无毛糙、僵直及伴发“雾滴”征表现,另外病变附近导向线的改变也具有一般良性病变的表现。本组病例的临床DC显示处于上壁位的胃前壁癌肿绝大部分出现一个或多个特征性征象,可据此诊断或提示病变的存在,形状和性质。陈九如在对105例胃前壁癌的临床双对比造影对照研究中,发现悬滴、白雾状影、重叠白线、线征、腔壁多边征5个征象的出现率分别为72%、95%、65%、91%及95%并指出如能确认上述诸征象中的一、二个,即可大致肯定诊断。本组病例上述征象出现率与之相仿,但就总体而言,上壁影像的清晰及可靠程度仍不如下壁位者,有些病变仅可在近地壁位显示,不能在远地壁位显示。如较小的坟丘状隆起、盘碟状凹陷、Ⅱb型早癌等,因此注意摄片的适时性增加同一体位的摄片张数以及对影像仔细观察辨认,并且当发现前壁病变征象后,应尽可能再将前壁置于下壁位并将俯卧右后斜位构成胃