急性重症胰腺炎的治疗进展与思考

急性重症胰腺炎的治疗进展与思考

由于其病因不明，病情迅速变化，严重并发症的发生率很高，死亡率也很高。经历了百余年的内外科治疗方法的变革,虽然目前SAP救治成功率不断提高,但总体病死率仍达10%~30%,外科手术治疗死亡率为10%~40%。无论从内科还是从外科来看,SAP仍是一种高死亡率疾病,临床救治过程中仍存在诸多未很好解决的问题。近百年来,对SAP的发病原因,病理生理、病理解剖、内外科治疗方法进行了不断深入的研究和总结,试图找到治疗SAP的合理而规范的治疗方式,这也导致了近年在不同国家和不同专业学会制定了许多有关SAP的治疗指南,这些"指南"均是在总结过去的基础和临床研究的基础上由多方专家讨论得出的,无疑它对指导SAP救治工作起到了积极作用。但当我们回顾SAP外科治疗历史时,不难看出在不同时期,SAP的外科治疗理念不尽相同,方法可谓五花八门,争议持续存在,很难以一种理念统一规范外科治疗,因而我国学者在九十年代即提出SAP需要“个体化”治疗。如何理解应用好规范化和个体化治疗在SAP救治过程中极为重要,它需要作出决策的医生具有良好的观察、分析问题和辩证思维并及时找出主要矛盾的能力。表面上看规范化与个体化治疗是一对矛盾,但实践中它们在SAP不同病例救治过程中有很强的互补性和一致性。1死已感染的患者从SAP发病过程和病理生理变化将SAP分为炎症反应期、坏死感染期和残余感染期。炎症反应期为发病初两周,其特点是快速发生全身炎症样反应,伴随着轻重不一的单一或多个器官功能不全。此期规范治疗总体原则是:①无特殊病情变化不行外科手术治疗。②采用以胶体为主的限制性补液维持血液动力学相对稳定。③积极进行主要器官功能支持。④应用利尿、导泻、通便或当腹腔积液多时行腹穿置管引流,以达到降低腹内压减少毒素吸收为目的。⑤放置肠营养管,当无肠内营养禁忌证时逐步开始肠内营养。当病程进入坏死感染期时病情常常多变,也是SAP发生严重并发症并导致死亡的高发期,此期治疗共识是:①可能有近30%的病人胰腺坏死并不继发感染而平稳渡过此期。②有确切细菌学证据坏死合并感染是外科手术治疗的绝对指证。③外科手术原则是:尽力清除胰腺和胰周坏死组织,确保腹膜后胰周通畅引流,空肠营养性造瘘,胆道有结石并伴梗阻者应行取石并T管引流术。④手术后重点进行胰周灌洗引流,持续不断清除坏死感染组织。⑤针对性抗生素治疗联合肠内或肠外营养支持。SAP病人救治过程中在此期常常发生出血,全身和腹腔严重感染而危及生命,这些并发症也是最常见的死亡原因。因此,在坏死感染期虽然治疗原则和方法明确,但在实际工作中又十分强调个体化选择应用,切不可机械地照指南按部就班。此期救治的关键是决定是否需要手术治疗,何时手术为佳和通畅有效地引流。当病人渡过感染期后,一部分病人逐渐康复,而多数病人则进入残余感染期,表现为反反复复地发热,腹腔内散发大小不一的脓肿或假性囊肿形成伴感染,进入此期的病人多能救治成功,但切不可放松警惕而必须做好细致和周密的后期观察治疗:①有计划地撤除呼吸机等器官支持系统,帮助促进肺和胃肠等器官功能恢复。②根据病情变化及时行腹腔CT和超声复查,了解残余坏死感染灶引流吸收情况,有无新发脓肿。③残余和新发腹腔脓肿均可行局部穿刺置管引流,很少需开放手术引流。④营养支持从静脉输注→肠内滴注→口服过渡至完全经口饮食。⑤尽早酌情停用抗生素,重要的是及时、通畅、有效地引流。因病情和全身情况轻重不一,残余感染期也长短不一,少数老年病人在胃肠消化功能和精神状况方面恢复缓慢,甚至还会出现不全性上消化道梗阻和较严重的抑郁状态。因此对这些病人做好个体化康复护理指导更显重要。2手术有的原则在临床意义上发生重大转变所谓个体化治疗即我国传统医学中所称的"同病异治",任何一种疾病治疗过程都会因病人的个体情况不同而不尽相同,这也是辩证论治的精髓。因为SAP具有病因不明,病情多发,并发症多而重的特点,个体化治疗就更显重要,而做好个体化治疗的前提是:①能够很好地连续细致观察病情变化,对SAP各期的主要病理生理过程了如指掌。②决策医生能够从复杂纷乱的病情变化和各种变化的信息中找出主要矛盾。③治疗团队具有监护治疗、器官功能支持和穿刺置管,微创与开腹手术的能力。由于SAP是一种“内外科兼治”的重症,所以在救治过程中多学科良好的沟通也十分重要。通常在SAP早期,即全身炎症反应期涉及到的个体化决策和治疗包括:①此期一般不宜行外科手术是过去的经验和临床对照研究结果证实的,因为早期手术不能改善预后而且手术死亡率高。但当病人在积极地监护治疗同时很快出现了休克、呼衰、肾衰或腹腔高压并难以纠正时应考虑及时地外科干预,但在确定手术治疗前尚需确认“非手术治疗已尽力但病情未改善”,这种及时地外科治疗可能挽救部分保守治疗无望的病人,但手术指证应从严把握!因为这种"孤注一掷"的手术死亡率>50%,即使要做也应在短时间内尽力做好各方面充分准备。②从病理生理过程来看,此期病情恶化的重要始动因素是腹腔内大量渗出,腹膜后胰周坏死渗出导致腹内和腹膜后高压,大量毒素吸收致毛细血管渗漏,理论上这种病理过程难以被阻断,但临床经验表明,当腹腔和腹膜后腔有效减压后病情则可明显改善,主要表现在肺、肾、肝、心功能停止恶化并缓慢好转。因此,针对有腹内和腹膜后高压的病人应努力做到引流减压,目前更主张的微创方法取代传统的开腹手术,我们的经验是当SAP病人出现肺或肾功能不全并逐渐恶化时,如有腹内或腹腔后高压时,可首选局部穿刺或扩创置管治疗,方法是根据CT指导定位,分别从左右两侧腹穿刺置管引流胰源性腹水,有时仅引流出几百毫升腹水,但病情可能明显好转。当CT证实腹水明显减少时应及时拔管。因炎症反应期腹膜后胰周坏死的持续不断变化扩展,如经腹腔引流腹水后使病情恶化得以控制,则不再行腹膜后腔引流,宜于待数周后坏死范围相对稳定时再进行腹膜后扩创引流。③在发病早期即出现肺、肾功能不全提示病情重而凶险,对这些病人器官支持治疗应尽早实施,因常规保守治疗很难逆转病情,此时不应机械地按肺、肾功能支持指标来决定采用呼吸机和透析治疗时机,尽早进行呼吸和肾功能支持治疗非常有助改善局部和全身缺氧与循环障碍。所以,相对外科干预指证而言,器官支持治疗应更加积极,总体原则是宜早不宜迟。当病程进入坏死感染期时,个体化治疗应注意:①何时手术治疗?这是最为重要的个体化决策,通常认为发病两周后即可手术,但鉴于坏死是否感染、范围是否稳定,常常主张延至发病后四周,手术决策的关键应视是否有继发感染证据,病情是否有恶化趋势而定,太迟手术操作方便但继发出血、肠漏并发症增加,太早可能难以清除坏死感染组织、损伤出血增加,引流的位置不理想或需要再次甚至多次手术。因此,当病情相对稳定而继发感染依据不足时宜于维持治疗,而当病情难以稳定且感染已确诊,特别是病情指标有恶化趋势是则应当机立断手术治疗,这就需要决策医生连续观察,综合分析利弊后决定。②如何手术?手术决策医生首选要明确手术目的是努力清除感染坏死组织,通畅灌洗引流,不求一次彻底完成,重点是建立有效通畅引流,目前更主张应用腔镜与内镜微创手术,特别是经皮肾镜来完成腹膜后胰周的坏死组织清创引流,但这种微创外科方法仍应因医生、病人、设备、技术、环境不同而有条件地选择应用,切不可为了微创而微创。不再主张采用的手术方法包括经腹经小网膜囊进入胰周,网膜囊蝶形开放引流,经小网膜囊广泛游离胰腺行胰周多管引流,联合胰体尾大部胰腺切除等。更主张经皮经后腰部进入胰周清除引流坏死组织,可以在CT定位后经穿刺定位局部扩创直接置入粗大三腔灌洗引流管或用经皮肾镜清除部分坏死感染组织后再置管引流,此法不开腹、不污染腹腔、创伤小,应为首选的外科治疗方法,但当技术条件不成熟时,选用经腹经结肠旁沟后入路至腹膜后胰周清除坏死组织可能更为实用而有效,术中努力减少对腹腔的污染并在直视下放置粗大灌洗引流管。引流管放置应遵循贯穿坏死腔隙,最短进入途径,平卧时最佳重力引流位置的操作原则。③一旦采用了外科治疗,手术后治疗重点应及时转移到通畅有效引流,抗生素和抑酸治疗应有计划地逐步停止,维持引流通畅是一项艰辛的工作,常因坏死组织多少、部位,稠度不同而不断影响引流效果。因此,当术后一周后如引流不理想则可更换新管并随后可反复清理更换新管引流,此间应定期行CT复查并调整引注管位置以获得更好引流效果。病人进入残余感染期病情相对稳定、治疗也相对简单,但有时因放松了观察治疗而使部分病人病情突然恶化。此期的观察重点是病人的感染症状变化并及时行CT复查,了解有无新发脓肿形成。而在个体化治疗方面应注意:①当坏死胰腺和胰周组织形成包裹性无菌坏死灶或假性囊肿时可采用不同方法治疗,即当坏死病灶>10cm且伴不完全上消化道梗阻或继发感染时可选用开腹清除坏死灶置管灌洗引流治疗,因为此时病灶界线清楚,手术清除方便而彻底、手术并发症较少。如病灶较小且无症状,可以出院随访观察,最终可能缓解吸收机化。当假性囊肿形成时则根据有无症状选择治疗,症状较重者可首先经腹腔镜置管外引流术,不主张常规采用开腹行囊肿空肠内引流术。无症状或较轻者可以随访观察,一般无需有创治疗。②对于继发腹腔内脓肿则应选择微创外科技术治疗,包括CT/B-US定位后穿刺置管,经超声内镜,经胃/十二指肠穿刺引流等技术,开腹引流仅仅是最后的选择。③合并有胆囊结石者按指南要求是同期行胆囊切除后方可出院。但因根据病人全身情况、手术难度评估、患方