外科学总论 临床输血

临床输血医院输血科医院输血科输血医学的先驱KarlLandsteiner

ABO血型发现者,

1930年Nobel

医学奖获得者医院输血科BloodSafetyⅩⅩⅩthCongressoftheInternationalSocietyofBloodTransfution(ISBT)IncreasingPatientSafetyandBloodAvailability—a21stCenturyParadigmShift医院输血科AGENTRISK/UNITTRANSFUSED%TRANSMISSIONBabesia&Malaria<1:1millionUnknownBacteria(platelets)1:3,000-5,000untested

<1:10,000tested>40%Bacteria(RBCs)1:1,0001:10millionfatalHAV1:1million90HBV1:137,00070HCV1:1-2million90HIV1:2million90HTLV1:641,00030K-ANguyen,BCP,1/4/06

InfectiousRisksofBloodTransfusion,2006医院输血科输血的目的维持组织器官的氧供维持有效的容量负荷维护机体的止血、凝血功能

医院输血科血液保存红细胞、血小板、白细胞、免疫细胞的保存条件各不相同临床上80%以上的输血目的是补充红细胞血液保存液设计的主要保存目的是红细胞医院输血科除红细胞外，其余成分含量低循环超负荷，增加代谢负担增加输血传染病的危险浪费血液资源因此，现代输血基本不输用全血全血输注

Wholebloodtransfusion医院输血科成分输血

Componentbloodtransfusion,pheresis用物理或化学方法将血液中各种有效成分（红细胞、白细胞、血小板、血浆等）分离出来，分别制成高浓度、高纯度的制品，然后根据患者病情，需要什么成分就输给什么成分主要制品：RCC、PC、FFP、Cryo

医院输血科少白细胞红细胞

Leucocyteremovederythrocytes

特点：用滤器或手工去除白细胞白细胞去除率93～99%

红细胞回收率≥90%

优点：防止发热反应（WBC<5×108)

减少亲白细胞病毒感染(CMVHLTV)

预防HLA同种免疫（WBC<5×106)

防止输血相关急性肺损伤(TRALI)

减少TA-GVHD医院输血科AABB发布红细胞输注标准指南AABB推荐限制性输血策略：非手术患者Hb≤70g/L

手术患者Hb＜80g/L医院输血科AABB发布红细胞输注标准指南何时使用非限制性输血？胸痛体位性低血压心动过速且输液无效充血性心力衰竭症状医院输血科红细胞适用于红细胞总量减少有缺氧症状、急性失血输晶体液无效的患者携氧医院输血科红细胞的止血功能止血

红细胞可加速早期血栓的形成医院输血科红细胞的止血功能影响血液黏滞性的最主要因素是红细胞比容血管中心的红细胞轴流可将血小板推向血管边缘区域，使血小板靠近出血部位，血小板处于切应力较大的区域容易被激活。医院输血科红细胞不应该用于扩容提高胶体渗透压促进伤口愈合改善患者自我感觉医院输血科血小板的输注指征（内科）Plt＞50×109/L无需输注Plt10~50×109/L酌情输注Plt＜10×109/L立即输注医院输血科血小板的输注指征（外科）Plt＜50×109/L的术中、术后的预防性输注Plt＜100×109/L，有自发性出血或伤口渗血先天性或获得性凝血功能紊乱（如血小板无力症、低体温、药物的副作用），创面出现不可控渗血医院输血科影响血小板输入疗效因素脾大：血小板破坏增多发热、严重感染：血小板存活期缩短大出血、DIC：血小板大量消耗同种免疫反应：30%～70%的患者初次应用血小板后即会产生，导致再次输注血小板无效医院输血科新鲜冰冻血浆

(Freshfrozenplasma,FFP)采血后6～8小时内分离的血浆，迅速在－20℃以下冰冻保存,时间为一年200mlFFP内含血浆蛋白60～80g/L，纤维蛋白原2～4g/L，凝血因子0.7～1IU/ml可以补充全部的凝血因子医院输血科新鲜冰冻血浆的输注指征多种凝血因子缺乏导致的活动性出血PT及APTT＞中值的1.5倍，有出血征象大量输血的病人创面弥漫性渗血紧急对抗华法令的抗凝血作用补充抗凝血酶Ⅲ有明确指征的血浆置换和人工肝技术医院输血科凝血因子制品

Preparationofbloodcoagulationfactor

新鲜冰冻血浆（FFP）

Ⅷ因子浓缩剂凝血酶原复合物冷沉淀（Ⅷ因子、ⅩⅢ因子、vWF因子、纤维蛋白原、纤维结合蛋白）医院输血科冷沉淀的适应症

Indicationofcryoprecipitate,(Cryo)甲型血友病患者有外伤或活动性出血纤维蛋白原缺乏症（＜1g/L）DIC低凝期严重感染患者，特别是感染导致的DIC医院输血科输血与微循环最近的研究表明红细胞不仅仅扮演氧气携带者的角色。红细胞中的血红蛋白在缺氧时还作为氧合感受器，通过调节血流状态来刺激血管内皮细胞释放血管舒张因子NO和ATP。医院输血科一氧化氮（明星分子）扩张微小血管，改善微循环保持红细胞的变形能力抑制血小板活化因此，NO可以明显提高红细胞和血小板的贮存质量医院输血科

危重病人的输血问题贮存3hr以上的血液NO损失70%贮存35-42天的血液NO荡然无存心脏病人、中风病人输注贮存血，死亡率增加15%-18%危重病人输贮存血，死亡率增加18%医院输血科6-542在改善微循环的作用抗α效应还可以作用于多种受体拮抗去甲肾上腺素、5-羟色胺医院输血科外科输血指征一切以病人疗效来评价Hb、Hct是输血的眼睛中国人600~800ml出血能否不考虑输血凝血机制的动态测定了解患者的心肺储备功能医院输血科失血性休克的输血医院输血科休克时微循环改变休克代偿期：

全身血管持续收缩痉挛，以前阻力增加明显，毛细血管前阻力明显大于后阻力。少灌少流、灌少于流。

医院输血科休克时微循环改变休克失代偿期：小血管痉挛明显减轻，白细胞淤滞，后阻力明显增加。灌而少流、灌大于流。回心血量急剧减少。

医院输血科休克时微循环改变休克晚期微血管发生麻痹性扩张，毛细血管大量开放，微循环中可有微血栓形成，血流停止。不灌不流、循环衰竭、DIC、重要器官功能衰竭。医院输血科DIC的早期诊断（DIC高凝期)休克时DIC是相当常见的，但往往不能及时诊断。血液处于高凝状态，血小板下降，凝血时间缩短，其他指标正常。微循环镜下见到微动脉变细，红细胞聚集成絮状。是应用肝素的最好适应症。医院输血科输血对失血性休克患者微循环的影响Framefromthereal-timevideorecordingofmicrocirculation.图示输注保存2周的血液3小时后的动物一条后毛细血管。滚动、粘附和迁移白细胞增多。医院输血科输血对失血性休克患者微循环的影响

输用保存2周血液组并没有提高血氧饱和度(平均)：输血前91.8%

输血后83.2%Tissueoxygenationlevels医院输血科失血性休克患者输血策略失血性休克患者早期应以液体复苏为主，配合血管活性药物使用。输入大量贮存红细胞可能加重微循环的损害，应优先使用新鲜红细胞。医院输血科大量失血的定义

Massivebleeding24小时内失血量≥循环血容量3小时内失血量＞1/2循环血容量出血速度＞150ml/min医院输血科大量输血的定义（中国）

Massivetransfusion,MT红细胞输注剂量＞10U输血总量＞2000ml医院输血科大量输血大量输血的患者用掉了所有血源的50%大量输血的患者死亡率也是50%RBC输注＞20U后死亡风险大增大量输血患者的致命三联症：凝血病理、酸中毒、低体温医院输血科大出血的抢救大量输血的凝血障碍是常见的，一旦出现，很难纠正早期血浆和血小板治疗，可以改善预后维持至少40%的血浆凝血因子和血小板计数50~100×109/L，通常能保持正常的凝血功能医院输血科大出血的抢救控制出血才是决定患者存活的重要因素计算大出血的指标大出血病人的黄金抢救时间医院输血科大量输血方案

MassiveTransfusionProtocol,MTP是一个预先制定好的血液成分投递方案旨在出现大出血的急性复苏阶段，在混乱的抢救过程中，有一套系列的成分输血方式，以特定的比例发送血液成分，恢复血容量，参与止血过程，早期预防凝血功能障碍医院输血科大量输血方案

MassiveTransfusionProtocol,MTP德克萨斯大学西南医学中心MTP：医院输血科大量输血方案

MassiveTransfusionProtocol,MTP大于3000ml的出血：1:1:1，术中检测血小板计数、凝血功能大于2000ml的出血：5:2避免低体温临床医师和麻醉师的经验非常重要医院输血科2011年血液成分使用情况

上海湘雅日本美国全血0.0301.880.5红细胞37.0134.229.2642.89血浆36.0236.128.0911.96冷沉淀6.1110.244.69血小板20.2219.4640.7739.96白细胞0.61医院输血科2012年度湘雅医院成分血构成比医院输血科MTP的目标Hb＞80g/LPlt＞75×109/L。如果换血量达到循环血量的2倍、合并多器官损伤、血小板功能异常、脑外科及心脏手术，要求Plt大于100×109/L，PT和APTT＜正常值1.5倍Ca2+＞1.13mmol/L纤维蛋白原＞1.0g/L医院输血科自身输血

储存式自身输血稀释式自身输血蛙跳式自身输血手术中回收自身输血医院输血科储存式自身输血年龄、体重无限制，体重最好＞45Kg手术前72小时采血孕13周后可以自体备血Hct＞33%（或Hb＞110g/L）病人没有急性感染及菌血症每次采血7ml/Kg（≯血容量12%）医院输血科稀释式自身输血

在患者术前快速放血，同时补充晶体液和/或胶体液以达到正常血容量的血液稀释。身体状况较好的患者采血量可达到总血容量的20%～30%。医院输血科稀释式自身输血麻醉后，边补液边采血可以采集500~1500ml，即10~30ml/Kg室温下储存不能超过8小时储血冰箱可以储存24小时后采集的血液先行输入优点：恶性肿瘤患者可以采用医院输血科稀释式自身输血当一个成年患者稀释性采血500~1000ml时，代偿机制即启动最适合的携氧能力所要求的血比积是0.25~0.30医院输血科血液稀释的代偿机制血流速度加快，心输出量增加2,3-DPG升高，氧离曲线右移微循环得到改善，组织吸氧量增加医院输血科血液稀释时FFP或白蛋白的应用出血倾向明显循环血蛋白水平低下（＜20-25g/L）胶体渗透压不能维持医院输血科回收式自身输血1、是应用最广泛的自身输血方式2、应该作为常规工作迅速开展3、大出血病人可在10min内建立血液回收技术自身免疫性疾病发病及治疗概述医院输血科回收式自身输血适应症:外伤导致胸腹腔内出血胸腹腔大手术矫形外科手术

注意:回收血超过6小时，不能回输医院输血科回收式自身输血

禁忌症：恶性肿瘤内脏穿孔肝功能障碍

注意：回输血液要经过过滤和洗涤严格无菌操作

医院输血科回收式自身输血并发症：出血倾向血红蛋白尿肾功能障碍空气栓塞感染

医院输血科发热反应免疫反应致热原细菌污染或溶血医院输血科过敏反应对血浆蛋白的过敏先天性IgA缺乏喉头水肿、过敏性休克是严重的过敏反应，应紧急处理医院输血科红细胞血型抗原多样性医院输血科溶血性输血反应（免疫性）

Hemolytictransfusionreaction,HTRABO血型不合Rh血型不合其他稀有血型不合：Lewis、MNs、Kell、KiddO型血作为“万能血”使用A亚型献血者之间血型不合医院输血科溶血性输血反应（非免疫性）受血者或献血者红细胞本身有缺陷红细胞的物理损伤红细胞中加入了某些药物贮存过期细菌生长医院输血科溶血性输血反应症状表现寒战焦虑发热胸痛烦躁输注部位疼痛低血压呼吸窘迫心率加快腰/背痛血红蛋白尿