呼吸机相关性肺炎

呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associatedpneumoniaVAP)

重点内容VAP的定义与流行病学VAP诊断标准VAP发病机制VAP的预防措施VAP的治疗54123定义

指开始机械通气48h后出现的肺实质感染，是病人在气管插管或气管切开时不存在肺炎，也无潜在肺炎，而在机械通气后发生的一种医源性细菌性肺炎，也包括撤机拔管48小时内新的肺实质感染。流行病学国外报道VAP发病率达9%～68%，病死率高达50%～69%，国内解放军304医院调查表明，医院临床科室VAP的发病率为18.53%，病死率为32.05%。在接受机械通气的ICU患者中，肺炎的患病率明显升高，约为未行机械通气支持患者的3～21倍。一项研究对567例机械通气患者应用保护性毛刷诊断肺炎，发现医院获得性肺炎患病率为9%。统计学分析表明，进行机械通气第10天肺炎累积患病率为6.5%，第20天时为19%，因此在整个机械通气过程中，肺炎危险性平均每天增加1%。不同医院中VAP的病死率为24%～76%。在接受机械通气的ICU患者中，一旦出现肺炎，病死率可增加2～10倍。VAP的诊断临床诊断病原学诊断其他：感染生物标志物临床诊断：

（1）体温>38℃或<36℃；（2）外周血白细胞计数>10X109/L或<4X109/L；（3）气管支气管内出现脓性分泌物；（4）肺部X线影像可见新发生或新进展的浸润阴影。需除外肺出血，急性呼吸窘迫综合症，肺不张，肺栓塞的疾病。

2/前三项+第4项病原学诊断方法1.开胸肺活检﹑经胸肺穿刺活检2.肺泡灌洗(BAL)3.保护性毛刷(PSB)4.气管内吸引(ETA)（取样快，操作简单）病原学诊断

细菌培养PSB:≥103CFU/mlBAL:≥104CFU/mlETA:≥105CFU/ml

细菌涂片革兰阳性菌和革兰阴性菌和真菌。≥2%的白细胞内有微生物吞噬为阳性12其他诊断手段

感染生物标志PCT动态监测

CPIS评分12CPIS评分临床肺部感染评分（ＣＰＩＳ）是一项综合了临床、影像学和微生物学标准等来评估感染严重程度，预测患者使用抗菌素时应该是调整或者停止的评分系统，目的是减少不必要的抗生素暴露。这些指标共７项，包括：体温、白细胞计数、气管分泌物、氧合情况、Ｘ线胸片、肺部浸润影的进展情况和气管吸取物培养。最高评分为12分，CPIS≥5分提示存在VAP(机械通气情况下)。体温（12小时平均值，℃）36～380分38～391分＞39或＜362分白细胞计数（*109/l）4～110分11～171分＜4或＞172分分泌物（24小时吸出物性状数量）无痰或少许0分中～大量，非脓性1分中～大量，脓性2分气体交换指（PaO2/FiO2，kPa）或者以250（mmHg）为界＞33或>2400分＜33或≤2402分X胸片浸润影无0分斑片状1分融合片状2分注：气管吸取物培养或痰培养无致病菌生长0分有致病菌生长1分两次培养到同一种细菌或者革兰染色与培养一致2分VAP发病机制发生下呼吸道感染必须具备下列条件之一：患者的防御功能发生障碍，有足够数量的致病菌到达患者的下呼吸道并破坏患者的自身防御机制，或者出现很强的致病菌。VAP发病机制图解气道防御机制受损机体免疫力下降上呼吸道和胃腔内定植菌吸

胃十二指肠定植菌逆行与移位抗酸剂的滥用呼吸机管道的污染医务人员手的媒介传播原因VAP的预防途径洗手

共用器械的消毒灭菌

切断外源性传播途径患者及病原体携带者的隔离

病室管理

气道管理

口咽部管理

减少或消除口咽部及胃腔病

原菌的定植和吸入

控制胃内容物反流

加强机体免疫防御功能，合理使用抗生素

1.1洗手

医护人员的手是传播VAP病原菌的重要途径。调查发现不少医护人员的手常有革兰阴性杆菌和金葡菌的定植，医护人员在护理、检查重症感染的患者后手上所带病原菌的量可达103～105cfu/cm2，若不洗手就接触另一患者，极有可能导致病原菌在患者之间的传播定植，并可通过吸痰或其他操作致使细菌进入下呼吸道引起VAP。1.2共用器械的消毒灭菌

呼吸机、纤支镜、雾化器等是VAP发生的又一重要传播途径。1.3患者及病原体携带者的隔离

呼吸道合胞病毒（RSV）传播可引起暴发流行，易累及患者和医务人员，并较难控制。1.4病室管理2.1气道管理

（1）痰液观察：观察痰液的量、颜色、气味、性状（稀薄、有无痰痂等）和黏稠度，同时还须观察口腔内有无菌斑形成。（2）充分气道湿化：采用20ml生理盐水+α糜蛋白酶1支（支气管灌洗）（3）正确使用一次性吸痰管。（4）正确操作气囊充盈与放气，尤其是放气前应充分吸引，以避免咽喉部分泌物在气囊放气后误入气道，造成窒息或感染加重。2.2口咽部管理（口腔护理）2.3控制胃内容物反流（1）减少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入。（2）控制胃内容物返流：对接受机械通气患者采取半卧位，可能是减少胃内容物反流进入下呼吸道的简单有效方法。2.4加强机体免疫防御功能，合理使用抗生素VAP的预防措施1.操作相关预防2.药物预防3.器械相关预防㈠.操作相关预防（1）经口插管（2）声门下分泌物引流（3）床头抬高（30-45°）（4）鼻胃管营养-胃残余量（5）套囊压力＞20mmH2O（6）手卫生（7）口腔护理㈡药物预防——消化道去污染（1）口咽部去污染（通过消除患者消化道内可能引起继发感染的潜在病原体，达到预防严重呼吸机道感染或血流感染）（2）PTA-口服或涂抹口腔P：多粘菌素ET：妥布霉素A：两性霉素B㈢器械相关预防~~~正确进行呼吸机及相关配件的消毒：a)消毒呼吸机外壳、按钮、面板，使用75%酒精擦拭，每天1次。b)耐高温的物品如呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等，首选清洗消毒机清洗消毒，干燥封闭保存。不耐高温的物品如某些材质的呼吸机螺纹管、雾化器等，应选择高水平消毒方法，如2%戊二醛、氧化电位水、过氧乙酸或含氯消毒剂等浸泡消毒，流动水冲洗、晾干密闭保存。也可选择低温等离子灭菌。e)对于人工气道/机械通气患者，每天评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数。

c)不必对呼吸机的内部进行常规消毒。d)呼吸机螺纹管有明显分泌物污染时则应及时更换；湿化器添加水使用无菌水，每天更换；螺纹管冷凝水应及时做为污水清除，不可直接倾倒室内地面，不可使冷凝水流向患者气道。VAP耐药菌的抗生素选择

致病菌推荐级别

推荐抗菌药物多重耐药铜绿假单胞菌1哌拉西林/三唑巴坦或碳青霉烯类+氨基糖甙类或氟喹诺酮类（环丙沙星）2多粘菌素或粘菌素±环丙沙星MRSA1万古霉素或替考拉宁2利奈唑胺或替加环素多重耐药不动杆菌1头孢哌酮