胃食管反流教案

住院医师原则化师资培训教学模板首页授课章节：胃食管反流病 师资培训方向：内科使用教材：?内科学?〔8版〕，葛均波主编， 学时：1编写时间：年7高校“十二五〞规划教材，人卫社出版， 月年掌握内容教学要求 熟悉内容理解内容

胃食管反流病的病因、病理及发病机制胃食管反流病的临床体现及诊疗要点胃食管反流病的鉴别诊疗及治疗胃食管反流病的并发症及解决胃食管反流病的实验室和其它检查及患者教育教学重点教学难点

1.胃食管反流病的病理与临床体现；2.胃食管反流病的诊疗要点；3.胃食管反流病的药品治疗及手术治疗。1.胃食管反流病的食管外病症及鉴别诊疗2.胃食管反流病的并发症及解决教学办法：结合依靠案例，以互动式与启发式教学办法相结合讲授。教学 教学手段：传统教学手段 (模型模具、标本实物、多个摄片、化验单、心电图、挂图图示等 )方法 与当代教学手段相结合。与手段教学内容与组织安排

1.胃食管反流病的定义5分钟2.胃食管反流病的病因和病理及发病机制10分钟3.胃食管反流病的临床体现10分钟4.胃食管反流病的诊疗要点及治疗15分钟5.胃食管反流病的并发症及解决5分钟6.课堂讨论与小结5分钟周某，男性， 55岁，以“间断胸痛、胸闷 6月伴反酸、烧心〞为主诉入院。现病史：6月前无明显诱因出现心前区紧缩样疼痛，向颈部、下颌、左上臂放射，持续半分钟至1分钟，与活动无关，有胸闷、心悸，偶有恶心、呕吐，呕吐或嗳气后病症可好转，多于晨起、黄昏发作，不影响活动，夜间有咳嗽，影响睡眠，伴反酸、烧心，高脂、辛辣饮食及甜食后明显，无腹痛、腹胀，无黄疸，无发热，无晕厥，无黑朦必要时既往史、家族史、个人史〔月经和生育史〕：既往有高脂血症， 以甘油三酯升高为主。否认高血压、冠心病、糖尿病病史个人史：吸烟史20余年，20支/日，有间断饮酒史 20余年查体：体型肥胖，BP110/70mmHg ，神志清，精神可，双肺〔 -〕，HR85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁脉曲张，全腹依托 无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，

Murphy

征(－)

，移动性浊音阴性，病例肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿。实验室其它辅助检查： 血、尿、便常规均正常。 TnT(-),生化〔-〕胸片：未见明显异常 ,ECG:窦性心律，正常心电图。血脂： L冠脉造影：冠脉正常，冠脉分布呈均衡型胃镜提示：食管齿状线上方可见数个粘膜破损， 长径不不大于 5mm，24小时食管 pH监测: 一般正常食管内 pH为，显示存在病理性胃食管反流。诊疗：胃食管反流病治疗通过：入院完善有关检查，明确诊疗，予以克制胃酸、促胃肠动力等治疗出院状况：现患者无胸痛、胸闷及反酸、烧心。精神、饮食、睡眠、大小便均可。查体：生命体征平稳，心肺腹未见明显阳性体征。出院医嘱：1.继续服药稳固治疗 2忌食辛辣冷甜等食物，低盐低脂饮食，减轻体重，戒烟戒3.定时复查胃镜 4.门诊随访续页第四篇 消化系统疾病第二章 胃食管反流病胃食管反流病 (gastroesophagealrefluxdisease,GERD) 是指胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等病症 ,根据与否造成食管黏膜糜烂、 溃疡,分为反流性食管炎 (refluxesop1 ,agitis,,RE)及非糜烂性反流病(nonerosiverefluxdisease,NERD) 。GERD也可引发咽喉、气道等食管邻近的组织损害,出现食管外病症。一、病因和发病机制GERD是由多个因素造成的以 LES功效障碍为主的胃食管动力障碍性疾病 ,直接损伤因素是胃酸、胃蛋白酶及胆汁 (非结合胆盐和胰酶 )等反流物。〔一〕抗反流屏障构造与功效异常1.贲门失缓和症手术后、食管裂孔疝、腹内压增高及长久胃内压增高均可使 LES构造受损;2.上述局部因素、某些激素、食物 (如高脂肪、巧克力等 )、药品(如钙通道阻滞剂、地西泮 )等可引发 LES功效障碍或一过性 LES松弛延长;3.当食管的去除能力和黏膜屏障缺少以抵抗反流物的损伤时 ,那么可致病。(二)食管去除作用减少常见于造成食管蠕动和唾液分泌异常的疾病或病理生理过程 ,如枯燥综合征等。食管裂孔疝时 ,局部胃经膈食管裂孔进入胸腔 ,除变化 LES构造,也可减少食管对反流物的去除 ,造成 GERD。(三)食管表黏膜屏障功效减少长久吸烟、饮酒等刺激性食物或药品将使食管黏膜不能抵抗反流物的损害 。二、病理RE患者,胃镜下可见糜烂及溃疡 ;组织病理学变化可有 :①复层鳞状上皮细胞层增生 ;②固有层内中性粒细胞浸润 ;③食管下段鳞状 上皮被化生的柱状上皮替代 ,称之为 Barrett 食管。 局部NERD患者食管鳞状上皮细胞间隙增宽 ,此病理变化可局部解释其临床病症。根据依靠病例患者诊疗为 :胃食管反流病三、临床体现与诊疗1.病症(一)食管病症典型病症烧心、反流(反酸)常在餐后1小时出现，也可在夜间入睡时发生。非典型病症胸痛，可伴放射痛，有时酷似心绞痛；吞咽困难或胸骨后异物感。(二)食管外病症咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘，严重者 可发生吸入性肺炎,甚至出现肺间质纤维化。局部患者有癔球症。2.实验室检查〔1〕胃镜 是诊疗RE最精确的办法,并能判断RE的严重程度和有无并发症,结合活检可与其它原因引发的食管炎和其它食管病变 (如食管癌等)作鉴别；〔2〕24小时食管 pH监测；〔3〕食管 X线钡餐；〔4〕食管测压根据依靠病例患者主诉“间断胸痛、胸闷 6月伴反酸、烧心〞，胃镜下发现反流性食管炎， 24小时食管 PH监测提示食管存在过分酸反流即可诊疗为“胃食管反流病〞 。3.鉴别诊疗 〔1〕其它病因的食管病变 〔如真菌性食管炎、 药品性食管炎、食管癌、贲门失缓和症〕；〔2〕消化性溃疡；〔3〕胆道疾病；〔4〕心源性胸痛；⑸功效性疾病四、治疗(一)药品治疗1.促胃肠动力药 如多潘立酮、莫沙必利、依靠必利等 ,由于这类药品疗效有限 且不拟定,因此只合用于轻症患者,或作为与抑酸药合用的 辅助治疗 。抑酸药有效减少损伤因素的作用,是现在治疗本病的重要方法1〕PPI:这类药品抑酸作用强,疗效优于组胺H2受体拮抗剂,合用于病症重、有严重食管炎的患者。普通按治疗消化性溃疡常规用量,疗程4-8周o对个别疗效不佳者可加倍剂量或与促胃肠动力药联合使用，并适宜延长疗程。(2)H2RA:如雷尼替丁、法莫替丁等。 H2RA能减少24小时胃酸分泌的 50%-70%, 但不能有效克制进食刺激引发的胃酸分泌,因此合用于轻、中症患者。可按治疗消化性溃疡常规用量,分次服用,疗程8-12周。3.抗酸药 仅用于病症轻、间歇发作的患者作为临时缓和病症用。(二)维持治疗PPI和H2RA均可用于维持治疗,PPI效果更优。维持治疗的剂量以调节至患者无病症之最低剂量为适宜剂量;对无食管炎的患者也可考虑采用按需维持治疗。(三)抗反流手术治疗抗反流手术是不同术式的胃底折叠术 ,目的是阻止胃内容反流入食管 。(四)治疗并发症上消化道出血2.食管狭窄3.Barrett 食管 其腺癌的发生率较正常人 高10-20 倍。应使用PPI及长程维持治疗 ,定时随访是现在防止Barrett食管癌变的唯一办法。对依靠病例患者予以克制胃酸、调节胃肠动力治疗后胸闷、胸痛及反酸、烧心病症明显好转，治疗有效及时〔小结〕胃食管反流病是消化科常见病及多发病，发病率随年纪增加而增加，男女发病无明显差别，中国人群较美国等西方国家轻，非糜烂性反流病较多见。根据病史、临床体现及胃镜确诊普通不难，但要注意非典型的食管病症及食管外病症，有些食管外病症为胃食管反流病首发病症，不容无视。现在，由于胃镜检查的普及，绝大多数病人能够早期就医、早期诊疗、早期治疗，收到良好的治疗效果。烧心、反流、胃镜下发现反流性食管炎，有食管过分酸反流的客观证据是大多数患者诊疗的核心点。胃食管反流病还是以药品治疗为主，假设药品治疗效果欠佳可考虑手术治疗，同时注意去除病因，变