急性重症胰腺炎的治疗进展与问题

急性重症胰腺炎的治疗进展与问题

100多年来，重度胰腺炎（sc）的治疗一直在手术和非手术之间的纠纷中发展。近20年,随着人们对这一疾病发病机理及病理生理等方面认识的不断深入,国内外学者在一些问题上已取得部分共识,如早期的液体复苏、手术的损伤控制原则等等。SAP的救治成功率也较前有所提高。但我们也应清醒的认识到目前SAP患者仍有20%~30%的死亡率,部分病人在早期即死于器官衰竭和中毒性休克,还有许多病人通过积极有效的液体复苏、脏器功能支持等治疗后度过了急性炎症期,但在感染期却陷入了僵持阶段,病人的住院时间、治疗费用并未较前缩短和下降甚至还有所上升。因此,如何掌握手术指征,何时手术,如何手术都仍是困扰外科医师的常见问题。虽然目前国内外众多SAP诊治指南中有明确的手术指征,但这些指征都是在医疗技术条件和经费均无问题的前提下制定的。而我国很多基层医院目前尚无良好的、能满足器官支持治疗需求的ICU,且患者常常难以支付高昂的长期住院治疗费用,此时一味地坚持延期手术治疗可能是不明智的。灵活掌握手术指征和时机对这些特殊情况下的病人更显重要。关于SAP的病程分期,目前国内外较统一的意见仍是分为急性反应期、全身感染期和残余感染期。但并非所有的病人都经历全部三期病程,且每一例病例三期时间长短也各异。目前主导原则是尽可能完善液体与器官支持治疗,待发病二周后再酌情手术治疗,即"延期手术"原则,但在SAP的三个病期中都有手术治疗的可能和必要,对于“延期手术”的原则应是根据病期变化灵活掌握。1积极地器官支持治疗对fap的治疗急性反应期通常指发病至两周左右。这一期病人主要表现为低血容量性休克及MODS,尤其以肺和肾功能不全为常见,对后期病程影响也最大。近20年来,SAP治疗上取得的新进展主要应归功于对这一阶段的重新认识。早期有效的液体复苏,血液滤过、机械通气及各种营养支持治疗手段的应用,使得许多危重病人度过这一阶段。也正因此,非手术治疗SAP在近年的呼声日益高涨。一些文献的统计分析表明延期手术治疗组的死亡率明显低于早期手术组。但仔细分析此类文献多可发现在病例分组上缺乏严谨性和可比性,两组病例在重要脏器功能状态等许多方面存有差异,这可能是造成结果偏倚的重要因素。DeWaele等对既往124例ICU收治SAP病例的多因素分析表明:患者年龄、手术时器官衰竭个数、是否有胰腺坏死是独立影响因素,而手术干预的时间则不是影响因素。急性炎症期需手术治疗的情况包括:1.1暴发性胰腺炎中华医学会外科学分会胰腺外科学组2006年制订的SAP诊治指南中指出,SAP患者中凡在起病72h内经过充分的液体复苏,仍出现脏器功能障碍者属暴发性胰腺炎(FAP)。Johnson等的统计结果表明,器官功能衰竭能在发病48h内改善者,大多预后良好,而发病1周仍持续伴器官功能衰竭者多预后不良。因此对FAP而言,及时的手术干预在目前或许是唯一有效的措施,手术力求简单,以单纯腹腔冲洗、引流为主,同时行空肠造瘘。但多数外科医生在“SAP早期应保守治疗”思想的影响下,往往难以下定决心手术干预,致使部分本应早期手术治疗的患者重要脏器功能进一步走向衰竭,从而失去手术机会。在我国许多基层医院,SAP病人因无力承受长时间保守治疗产生的高额费用而促使医生早期手术干预,对部分FAP患者早期手术却常常能起到意想不到的效果。在SAP发病早期对FAP进行及时诊断并不容易,此时如有条件进行良好的器官支持治疗或经过积极液体扩容治疗病期趋于稳定时则应努力避免早期手术。但如果患者经积极地器官支持治疗仍无法稳定器官功能或无良好器官支持治疗条件,同时肺、肾等重要脏器功能趋于恶化时,不必等待于发病72h后手术,及时的手术引流可能挽救部分FAP患者生命。1.2腹腔间隔室综合征(ACS)SAP患者发病初期,因大量腹水和肠腔积气,腹腔高压是较普遍存在的现象。腹腔压持续升高可导致器官功能衰竭,此时称ACS。ACS在国内外多个诊治指南中被认为是SAP的手术指征之一。但在某些SAP病人发病初期,病人可同时出现腹腔高压和多脏器功能障碍,后者常常是初期容量复苏等保守治疗不充分所致,而且二者常常互为因果。我们在临床中多次遇到腹腔高压伴肺、肾等脏器功能不全病例,通过积极地容量复苏、机械通气及肠道疏通等治疗后,腹腔高压得以缓解而脏器功能同时也得以改善,从而避免了急诊手术。对于ACS的手术指征应从严掌握,因为手术后并发症多,可能导致腹腔感染,切口无法关闭,切口疝等。住院治疗时间延长并明显增加治疗费用。因此,当SAP并发ACS时,只要经积极地器官支持,生命体征可以稳定则不宜急诊手术治疗。此时,穿刺腹腔抽液或置管引流和经胃管注入“大黄”等药物导泻以及适当利尿均有助于缓解ACS。1.3胆源性SAP国内有学者将胆源性胰腺炎分为完全梗阻型、不全梗阻型和非梗阻型。完全梗阻型患者伴有进行性黄疸、肝功能损害及明确的影像学证据。应早期手术的观点在国内外学者是一致的。通常认为手术应在发病72h内进行,手术方式以ERCP联合EST或经鼻胆管引流为首选。胆源性胰腺炎多见于胆道小结石(结石直径<5mm)或微小结石患者,而小结石和微小结石又常易致胆道不全性梗阻,术前影像学检查并不能发现所有结石,从而给诊断胆源性胰腺炎带来困难,此时谷丙转氨酶升高3倍以上被认为是预测胆源性胰腺炎的最好指标,但谷丙转氨酶正常并不能排除胆源性胰腺炎。对可疑的胆源性胰腺炎,在保守治疗效果不明显情况下,多数学者仍主张早期行ERCP检查以明确,而内镜超声检查对胆源性胰腺炎的诊断更为敏感,可用于指导ERCP的急诊应用。需指出的是ERCP的检查结果无论有无发现胆道结石,均应加行EST。但上述指导意见并非广泛适用,在我国众多医院目前尚不能常规开展胰十二指肠镜工作,无法施行Oddis扩约肌切开取石和鼻胆管引流。因此,在这种条件下积极地行开腹胆囊切除,胆总管切开取石,T管引流,同时清洗引流腹腔和胰周可能是更有效和实用的治疗方法。技术复杂的内镜治疗仅适用于有丰富经验的治疗中心,根据自己的经验选用手术或内镜治疗也是“个体化”治疗的一种体现。非梗阻型胆源性胰腺炎被认为是胆囊一过性排石造成Oddis扩约肌痉挛所致。病情常较轻。一般认为应当在病情平稳后于同次住院期间内行胆囊切除术,手术方式以腹腔镜胆囊切除最佳。但合并胆囊结石的急性胰腺炎并不能一概将之列为非梗阻型胆源性胰腺炎,临床中常常遇到患者在切除胆囊后仍反复发作胰腺炎,此时需考虑胰胆管合流异常等因素。因此国外有指南建议胆囊切除术中应常规行胆道造影。2胰腺死组织的形成感染期通常指发病2周至2个月。这一时期并非所有病人均发生感染。可能需要外科处理的感染灶通常包括以下三种:1.炎症反应期的腹腔内液体积聚继发感染。2.胰腺及胰周坏死灶继发感染。3.以上二者兼有。大多数SAP患者在炎症反应期都伴有胰周渗出。有文献统计57%的ASP病人住院后有1个区域液体积聚,39%的病人有2个区域液体积聚,33%的病人有3个及3个以上区域液体积聚。这些液体除胰周外还可分布至肝肾与脾肾间隙及结肠旁沟等处。通常在SAP早期无需针对这样的液体积聚进行外科干预,一部分病人可随着病情好转而逐渐吸收,另一部分病人在后期可形成胰腺假性囊肿或脓肿。胰周脓肿是手术的绝对指征。其多发生于发病一个月以后,临床表现为严重的感染征象。增强CT可见强化增厚的脓肿壁,与周围组织界限清楚。当然脓肿也不仅局限于胰周,还可发生于结肠旁沟、腹膜后甚至突出于腹股沟等处。选择合适的径路直达脓腔并置三腔管持续冲洗引流即可。因不包括较多的胰腺坏死组织,引流效果相对较好。较之胰周脓肿而言,胰腺坏死灶及继发感染灶的临床处理比较棘手。胰腺坏死的形成与发展多与低血容量、血液浓缩及急性炎症等因素有关,有学者认为HCT>44%可作为胰腺坏死风险因子,尽管它并不能预测疾病的严重程度。在目前的医疗水平下,临床尚缺乏有效的预防胰腺坏死的手段,而坏死组织继发感染则随时可发生,感染的发生率与胰腺坏死范围有关。时至今日,胰腺坏死组织继发感染仍是引发MODS、MOF相关脓毒血症的主要风险因素,同时也是SAP主要危及生命的并发症。2.1穿刺缺乏特异性在增强CT上,胰腺坏死常表现为缺乏组织灌注的低密度灶,继发感染时,除部分病例出现“气泡征”以外,并无更多的特异性表现。尽管细针穿刺的阳性率可达88%以上,但仍然有假阴性存在。临床上常用的实验室指标还有C-反应蛋白等,但特异性也不高。胰腺坏死继发感染的诊断仍需结合患者的生命体征、意识状态等临床表现综合判断。2.2患者的营养水平和胰腺功能尽管胰腺坏死继发感染目前被公认为是SAP的手术指征,但临床中我们仍可遇到有明确感染征象(例如CT出现“气泡征”等),因患者不愿手术而保守治疗成功的病例。感染的控制与转归尚有赖于患者的营养水平和脏器功能状况。手术时机目前较一致的看法是最好推迟至发病3~4周以后,此时坏死组织与正常组织界限相对清楚,利于清创,可最大限度保留正常胰腺组织,减少手术对胰腺内、外分泌功能的影响。在对已发生感染的患者进行保守治疗时需严密观察患者的生命体征并进行动态评分,有时患者的病情可在短时间内急转直下。此外尚需与患者及家属充分沟通,寻找最合适的手术时机。当感染难以控制时,应及时行CT复查,常常是新生脓肿所致,此时需多次行小切口剖腹行脓肿引流。2.3长期肠外营养途径的不良反应通常认为,无菌性坏死灶可暂不手术,病灶随着患者全身症状的好转有逐渐吸收、机化的可能。但临床中我们常常遇到一些无菌性坏死灶长期无变化且对患者胃、十二指肠等造成压迫。若在病灶出现前未建立有效的肠内营养途径(鼻肠管或空肠造瘘),则患者在相当长时间内无法实行肠内营养,由此造成的肠道菌群移位,大大增加了坏死病灶继发感染的可能。且长期肠外营养带来的其它代谢性、医源性等并发症也在一定程度上加重了患者的病情。同时患者的治疗费用也将随长时间的保守治疗而明显增加。在这种情况下手术干预则是完全必要的,手术时机应灵活掌握,全面评估患者的营养状况并动态评分,尽量选择在病情有明显恶化但尚无明确继发感染证据发生之前手术。从病程进展来看,主动清除大块包裹并很可能继发感染的坏死灶要比待其感染后再手术的效果好,并可能缩短病程。2.4术后引流管是否需要清理SAP的手术治疗在经历了20世纪60~80年代大范围清创、胰腺切除等积极方式之后,近年来又重新趋于保守,以对坏死组织的清除及局部的引流、灌洗为主。手术入路及引流管的置放方式多种多样,目前尚无循证医学的证据证明哪一种方式更优越。方式的选择更多的取决于术者的经验积累。但不同于脓肿引流的是,胰腺坏死伴感染病灶中含较多固态的坏死组织,且这些坏死组织随着病情的发展仍在不断的形成中,因此术后引流管的管理相当重要,除了应用粗大引流管持续滴水冲洗以外,待引流管窦道形成后,还需将管道拔出体外清理以保证引流通畅并最大程度清除坏死组织。从国内现有的治疗经验来看,目前更主张有限的清除胰腺与胰周坏死灶,不要广泛“松动”胰腺,更重视两侧结肠旁沟后腹膜腔的灌洗引流,而盆腔则无需常规放置引流,同时行空肠营养性造口则是必不可少的。2.5中心静脉手术治疗患者胰腺内的开腹手术Baron等于1996年首次报道了内镜下成功引流无菌性和感染性坏死灶的病例。同年Gagner等进一步描述了经腹腔镜下胃引流、胃结肠后清创及全腹膜后清创径路。1998年,Freeny首次报道了CT导引下引流胰周包裹性积液等。近几年各种放射介入、内窥镜手术技术在SAP的治疗中得到了越来越多的应用。这种最低程度手术干预治疗的目的在于尽可能减少患者在危重状态下对手术创伤的应激。在感染性胰腺坏死灶界限还不清除时,微创的手术方式可部分清除病灶并延长等待后期开腹清创的时间,甚至有时可因此避免开腹手术。但由于SAP时小网膜囊广泛粘连,大网膜挛缩,手术探查空间受限,有时难以达到有效的腹腔减压和引流,目前还难以成为SAP首选的外科治疗方法。而对ASP合并出血等并发症时,放射介入治疗应作为首选的治疗方式。3超声引导穿刺此期常指发病4~6周后,患者的一般状况多较前有明显的好转,重要脏器功能相对稳定,手术治疗的目的系对残余感染病灶进一步清创引流以及对SAP并发的各种消化道瘘、胰腺假性囊肿等进行处理。手术时机相对宽松。由于此时病人全身情况好转,而针对残余的腹腔脓肿多可先试行