盆腔炎诊疗规范

盆腔炎急性盆腔炎【概述】急性盆腔炎是指子宫内膜、子宫肌层、输卵管、卵巢、子宫旁组织、盆腔腹膜等部位的急性炎症。急性盆腔炎绝大部分由阴道和宫颈的细菌经生殖道黏膜或淋巴系统上行感染而引发，少数是由邻近脏器炎症(如阑尾炎)蔓延及血液传输所致。常见的病原体重要有链球菌、葡萄球菌、大肠埃希菌、厌氧菌、淋球菌、绿脓杆菌、结核杆菌以及衣原体、支原体等。【临床体现】1.月复痛普通为下腹痛，弥漫性腹膜炎为全腹痛。2.发热严重者出现高热，伴畏寒、寒战、头痛、食欲不振。3.阴道分泌物增多脓性或脓血性白带，月经期患者出现经量增多、经期延长。4.消化系统症状恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。5.膀胱直肠剌激症状排尿困难、尿急、尿频和里急后重、排便困难。6.全身检查急性病容，体温高，心率快，腹胀，下腹部肌紧张、压痛、反跳痛，肠鸣音削弱或消失。7.妇科检查阴道可有充血，宫颈举痛，宫颈日可有脓性分泌物流出；子宫稍大，有压痛，一侧或两侧附件增厚，压痛明显，扪及包块；宫骶韧带增粗、触痛；若有脓肿形成且位置较低时，可扪及穹隆有肿块且有波动感。【诊疗要点】1.病史常有产后、流产后和盆腔手术感染史，或有经期卫生不良、放置宫内节育器、慢性盆腔炎及不良性生活史等。2.临床体现发热，下腹痛，白带增多，膀胱和直肠刺激症状，腹膜刺激征阳性，宫颈举痛，宫颈口可有脓性分泌物流出；子宫稍大，有压痛，附件增厚，压痛明显，可扪及包块。3.辅助检查（1）白细胞及中性粒细胞升高，血沉增快，C反映蛋白增高；（2）血液培养，宫颈管分泌物和后穹隆穿刺液涂片，免疫荧光检测，病原体培养及药品敏感实验等，若涂片找到淋球菌则可确诊；（3）后穹隆穿刺抽出脓液有助于盆腔炎的诊疗；（4）B超可发现输卵管卵巢脓肿、盆腔积脓；（5）腹腔镜可见输卵管表面充血、管壁水肿、伞部或浆膜面有脓性渗出物，取分泌物做病原体培养和药敏最精确。4.诊疗原则需同时含有三项必备条件，即下腹压痛、附件压痛和宫颈举痛或摇晃痛。下列附加条件可增加诊疗的特异性，涉及：体温〉38℃，血WBC>10×109/L，宫颈分泌物涂片或培养见淋球菌或沙眼衣原体阳性，后穹隆穿刺抽出脓液，双合诊或B超发现盆腔脓肿或炎性包块。5.湛别诊疗需与急性阑尾炎、输卵管妊娠流产或破裂、卵巢囊肿蒂扭转或破裂相鉴别。【治疗方案及原则】根据患者状况选择治疗方式。若患者普通状况好，症状轻，有随访条件，可在门诊治疗；若患者普通状况差，病情重：，诊疗不清或门诊疗效不佳，或已有盆腔腹膜炎及输卵管卵巢脓肿，均应住院治疗。1.普通治疗（1）卧床休息，半卧位，使脓液积聚于子宫直肠陷凹。（2）予以高热量、高蛋白、高维生素流食或半流食，补充水分，纠正水、电解质紊乱，必要时少量输血。（3）高热采用物理降温，腹胀需行胃肠减压。（4）避免不必要的妇科检查，以免炎症扩散。（5）重症病例应严密观察，方便及时发现感染性休克。2.抗感染治疗最佳根据药敏实验选用抗感染药品，但普通需在实验室检查成果出来之前即开始治疗。因此，往往根据经验选择抗感染药品。由于急性盆腔炎常为需氧菌、厌氧菌及衣原体等的混合感染，故常需联合应用抗菌药，覆盖需氧菌、厌氧菌及衣原体等。抗感染治疗2〜3后来，如疗效必定，即使与药敏不符亦不必更换抗菌药。如疔效不显或病情加重，可根据药敏改用对应的抗感染药品。(1)病情较轻、能耐受口服者，可选择氧氟沙星400mg，每日2次，同时加服甲硝唑400mg，每日2〜3次，连用14天；或用头孢西丁钠2g，单次肌注，同时口服丙磺舒1g，然后改为多西环素100mg口服，每日2次，连用14日；也可选用其它抗菌药如青霉素族、头孢菌素族、大环内酯类、喹诺酮类、林可霉素等。(2)病情较重者，以静脉滴注给药为宜，根据患者状况、药品抗菌谱和配伍禁忌选择用药方案。1）青霉素每日320万〜960万U，分3〜4次静滴，可同时加用甲硝唑500mg静滴，每日2〜3次。2）林可霉素600mg静注，每8〜12小时1次，庆大霉素8万U，肌注或静滴，每8小时1次。3）环丙沙星200mg静滴，每12小时1次，加甲硝唑500mg静滴，每8小时1次。4）氨苄西林义舒巴坦3g静注，每6小时1次，加服多西环素100mg，每日2次，连用14日。5）头孢菌素族抗生素：如头孢西丁钠1〜2g静滴，每6小时1次；或头孢替坦二钠1〜2g静注，每12小时1次。若考虑衣原体、支原体感染，可加服多西环素100mg，每日2次，连用14日，或加服阿奇霉素500mg，每日1次，连用3日。6）亦可根据病情选择其它有效的抗感染药品。3.手术治疗重要针对抗感染控制不满意的盆腔脓肿和输卵管卵巢脓肿，特别是脓肿破裂者。手术指征为：（1）药品治疗无效：输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿经药品治疗48〜72小时，患者体温持续不降、中毒症状加重或盆腔包块增大者。（2）脓肿持续存在：药品治疗后病情好转，经2〜3周炎症控制已使包块局限化。（3）脓肿破裂：应在予以大剂量抗生素的同时立刻剖腹探查。手术原则以去除病灶为主。手术方式可根据状况选择开腹或腹腔镜手术，若盆腔脓肿位置较低，可考虑经阴道后穹隆切开引流。手术范畴可根据患者年纪、普通状况及病变程度综合考虑，年轻患者应尽量保存卵巢功效；年纪大、双侧附件受累或附件脓肿重复发作者，可行全子宫双附件切除术；极度衰弱重症患者的手术范畴需按具体情况决定。4.中药治疗可选活血化瘀、清热解毒的药剂，如银翘解毒汤、安宫牛黄丸等。慢性盆腔炎【概述】慢性盆腔炎常为急性盆腔炎治疗不彻底或患者体质较差，病程迁延所致，形成慢性输卵管炎、慢性输卵管卵巢炎性包块、输卵管积水、输卵管卵巢囊肿、慢性盆腔结缔组织炎。但也可无急性盆腔炎病史，如沙眼衣原体感染所致的输卵管炎。部分慢性盆腔炎为急性盆腔炎遗留的病理变化，并无病原体。慢性盆腔炎病情顽固，常易重复，当机体抵抗力下降时可急性发作。【临床体现】1.慢性盆腔疼痛下腹坠胀痛、腰骶部痛、性交痛等，常在劳累、性交后及月经前后加重。2.不孕及异位妊娠输卵管粘连堵塞所致。3.月经失调体现为周期不规则，经童增多，经期延长或伴痛经。4.白带增多。5.全身症状多不明显，可有低热、乏力、精神不振、全身不适、失眠等。6.急性发作当身体抵抗力减少时，易急性或亚急性发作。7.右日科检查子宫内膜炎患者子宫可增大、压痛；输卵管炎患者可在一侧或双侧附件区触及条索状物，有压痛；附件周边炎以粘连为主，附件炎可形成输卵管卵巢炎性肿块，亦可形成输卵管积水或输卵管卵巢囊肿，可在附件区触2及囊性肿物，大者可超出脐上。盆腔结缔组织炎者可有主韧带、宫骶靭带组织增厚、压痛，子宫一侧或两侧片状:增厚、粘连、压痛，子宫常呈后位，活动受限，甚至粘连固定形成冰冻骨盆。【诊疗要点】1.病史曾有急性盆腔炎史、盆腔炎重复发作史、不孕史等。2.临床体现慢性下腹及腰骶部坠痛，不孕、月经异常及乏力或神经衰弱体现。妇科检查子宫可增大，呈后倾后曲，压痛、活动受限，附件区触及条索状物、囊性肿物或片状增厚，主韧带、宫慨韧带增粗、压痛。3.B超于附件区可见不规则、实性、囊性或囊实性包块。4.腹腔镜可见内生殖器周边粘连，组织增厚，包块形成。5.鉴别诊疗需与子宫内膜异位症、卵巢囊肿、卵巢癌、盆腔结核、盆腔静脉淤血症、陈旧性宫外孕等相鉴别。【治疗方案及原则】慢盆腔炎宜根据病变部位和患者主诉采用综合治疗。1.普通治疗解除患者的思想顾虑，增强对治疗的信心。适宜锻炼，增加营养，节制房事，劳逸结合。2.药品治疗(1)急性发作或亚急性期及年轻患者需保存生育功效者，可用抗生素控制感染。(2)慢性盆腔结缔组织炎单用抗生素疗效不明显，可加用短期小剂量肾上腺皮质激素，如泼尼松5mg，每日1〜2次口服，7〜10日。(3)盆腔粘连者可用药品消除粘连，惯用糜蛋白酶2.5〜5mg或用透明质酸酶1500U，肌注，隔日1次，10次为一疗程。3.理疗增进血液循环，以利炎症吸取。惯用的办法有短波、超短波、微波、激光、透热电疗、红外线照射、离子透入(可加入多个消炎药品)等。例以下腹短波或超短波透热理疗，每日1次，10次为一疗程。4.手术治疗。（1）手术原则：彻底去除病灶，避免再次复发。（2）适应证：输卵管卵巢炎性包块保守治疗无效，症状明显或重复急性发作；或伴有严重的盆腔疼痛综合征治疗无效；较大输卵管积水或