胰十二指肠切除术后胰瘘发生影响因素及处置

胰十二指肠切除术后胰瘘发生影响因素及解决胰十二指肠切除术后胰瘘发生影响因素及解决张太平，熊光冰，杜永星，赵玉沛中国医学科学院北京协和医院基本外科中国实用外科杂志Vol.35(08):827-831摘要胰瘘是胰十二指肠切除术后最常见的并发症，严重影响手术疗效和病人预后。认识并理解胰瘘发生的有关危险因素有助于防治胰瘘。现在，影响胰瘘发生的较确切的因素重要有：胰腺质地、胰管直径、原发病的病理类型以及术者的个人经验等。尽管消化道重建的具体吻合方式被认为是影响胰瘘的危险因素，但现在的研究表明多个吻合方式的胰瘘发生率差别并无统计学意义；而多数研究均认为术者的经验和技术水平是术后胰瘘的重要影响因素。因此，吻合质量较吻合方式更重要。选择适宜及纯熟的方式进行确切吻合才是减少胰瘘发生的有效途径。核心词胰十二指肠切除术；胰瘘；危险因素胰十二指肠切除术（pancreatoduodenectomy，PD）后易发生胰瘘并引发感染和出血，常须采用药品治疗或再次手术干预。因此，明确胰瘘发生的有关危险因素非常重要。年，国际胰瘘研究小组（InternationalStudyGroupofPancreaticFistula，ISGPF）提出了胰瘘的定义和分级，对于胰瘘（特别B、C级）的危险因素分析含有重要意义。现在，术后胰瘘发生的有关危险因素研究重要体现在：（1）病人层面的研究，如年纪、性别、肥胖、胰腺质地及胰管直径等；（2）技术层面的研究，如胰腺断端吻合方式、胰液引流方式、生长抑素及其类似物的使用等；（3）胰瘘预测层面的研究，即根据危险因素分析建立胰瘘的风险预测评分系统。但胰瘘是多因素作用的成果，上述研究对减少胰瘘发生率的效果并不抱负，故如何减少胰瘘发生以变化病人的治疗结局仍是胰腺外科现在研究的难点与热点。本文就PD术后胰瘘发生的重要危险因素及解决做一总结。1术后胰瘘发生的影响因素影响胰瘘发生的危险因素重要涉及病人本身因素、疾病有关因素及手术有关因素等。1.1病人本身因素年纪、性别、肥胖、吸烟、饮酒、黄疸、术前肝肾功效、白蛋白水平以及合并其它疾病（如冠心病、高血压及糖尿病等）均与胰瘘发生有关，但与否为胰瘘发生的独立危险因素各中心报道不一。普通认为，高龄、男性、肥胖及合并冠心病等是胰瘘发生的重要危险因素［1-2］。1.2疾病有关因素胰腺质地、胰管直径、病理诊疗类型、胰腺外分泌功效及胰液分泌量等与胰瘘发生亲密有关，其中胰腺质地和胰管直径是公认的PD术后胰瘘发生的独立危险因素。1.2.1胰腺质地胰腺质地是胰腺实质一致性的一部分，往往受疾病影响而变化，Callery等［3］系统性分析质软胰腺术后胰瘘发生率高的因素为：质软胰腺纤维化少造成断端缝合时易出现损伤；质软胰腺外分泌功效相对良好，能分泌较多的胰液引发本身消化或外渗；质软胰腺的胰管基本不扩张。另外，质软胰腺实质内的脂肪浸润亦较多［4］。1.2.2胰管直径胰管直径≤3mm是胰瘘发生的另一危险因素，80%胰瘘病人的胰管直径≤3mm，胰管直径每减少1mm则发生临床性有关胰瘘（B、C级）的风险升高68%［4-5］。其因素可能是：胰管直径小增加了胰管空肠黏膜吻合难度，减少了吻合的安全性；直径越小，胰液的分泌量越大，发生瘘的风险也越高；并且，胰管直径≤3mm时，胰腺的纤维化减少、血管密度减少及脂肪浸润加重［5-6］。1.2.3原发病原发病的病理诊疗类型也与胰瘘发生有关。慢性胰腺炎和胰腺癌PD术后胰瘘发生率较低，而壶腹部肿瘤、十二指肠肿瘤、远端胆管癌、神经内分泌瘤及浆液样囊腺瘤等术后胰瘘发生率则较高，这可能是由于胰腺质地较软和胰管管径较小所造成［3］。1.3手术有关因素胰腺残端解决、消化道重建方式及术者经验等技术性因素同样也是影响胰瘘发生的核心因素。1.3.1胰腺残端解决胰腺残端解决涉及远端胰腺和胰钩两个方面。对于远端胰腺的解决重要是保护断端血运，避免缺血，缺血后常造成吻合口愈合不良或发生胰瘘。因此，胰腺远端游离不适宜过长，以免影响残端血供。对于胰腺钩突应完整切除，钩突残留不仅影响肿瘤根治的效果，还可造成术后发生胰瘘。另外，在离断胰腺后须拟定主胰管位置以及与否存在副胰管［7］。1.3.2消化道重建方式消化道重建方式按吻合部位可分为胰肠吻合和胰胃吻合两种。抱负的吻合方式应简便易行、安全可靠，即：（1）吻合方式易操作、省时。（2）吻合口无张力。（3）吻合口血供好。（4）胰液进入消化道顺畅。（5）残留胰腺的功效充足。（6）对病人的创伤小。（7）远期并发症少等。但由于多个吻合方式都有其适应证及优缺点，一种术式不可能合用全部病人，例如胰腺空肠端端套入式吻合操作相对简朴，可将主胰管及胰腺残端全部吻合入空肠，但当胰腺断端与空肠断端口径不匹配时则吻合困难。同时，现在有关吻合方式与胰瘘关系的大样本前瞻性多中心随机对照研究仍然较少，存在胰瘘诊疗原则不一致、病例选择偏倚、材料使用不同（如使用胰管内支架）或围手术期解决不同（如使用生长抑素）等客观差别，不同术式之间的可比性并不高。并且，不同术者对手术的理解和习惯不同，各医疗中心的研究重点和积累经验也不同。因此，孰优孰劣难以定论，通过某种吻合办法来达成消除胰瘘的目的并不现实。综合国内外现有的研究成果，笔者认为：（1）多个胰肠吻合办法与术后发生胰瘘无明显有关性，吻合质量较方式更重要，核心应理解多个办法的特点和适应证，重视病人个体化原则，术者应根据术中实际状况和对术式的纯熟程度，选择熟悉及适合的吻合方式，并提高吻合质量［8-9］。（2）即使近年来随机对照研究显示胰胃吻合术后胰瘘发生率低于胰肠吻合，但早期的研究含有胰瘘定义的非原则化偏倚，而近年的研究存在与否放置内支架引流、使用生长抑素及胰肠吻合方式和缝合办法不同的异质性；同时，胰胃吻合是适合于全部病人还是对某一亚组（如胰腺质软或质硬）含有优势，亦无有关证据［10-11］。因此，胰胃吻合与否能减少胰瘘发生率尚须进一步验证。1.3.3胰管支架胰管内支架在理论上可使引流的胰液远离胰肠吻合口，但使用胰管支架与否能有效减少PD术后胰瘘发生率尚存在争议。Pessaux等［12］通过随机对照研究发现外引流支架能减少胰瘘发生率；而一项系统性回想研究显示，置入胰管支架并不能明显减少胰瘘发生率，但亚组分析显示外引流支架有助于防止胰瘘的发生［13］。可见，胰管支架在防止胰瘘中的作用仍须进一步验证。1.3.4术者经验和技术水平术者经验和技术水平同样直接影响PD术后胰瘘的发生。Schmidt等［14］对1003例病人进行研究发现，缺少经验的外科医师（＜50例PD）在手术死亡率、胰瘘发生率、术中失血量、手术时间方面均明显高于富于经验者（≥50例PD）；并且建立胰腺外科专业组前后的胰瘘发生率差别也有统计学意义。因此，胰腺手术专业化及确保手术质量是减少胰瘘发生率的重要途径。另外，手术时间长和术中出血量多亦是PD术后胰瘘发生的有关危险因素［3-4］。1.4围手术期解决围手术期解决是防止胰瘘的重要方法，应主动对症解决病人的贫血、低蛋白血症、水电解质紊乱等，但现在对于术前行胆道引流和围手术期使用生长抑素及类似物还存在争议。1.4.1术前行胆道引流术前行胆道引流可减轻梗阻性黄疸引发的肝功效损伤及凝血异常，故也被认为可减少术后胰瘘的发生。然而，一项多中心随机对照研究表明，术前行胆道引流不仅未减少术后胰瘘、出血等并发症发生，反而造成有关并发症发生率增高［15］。另一系统性回想分析也显示，术前常规行胆道引流的证据尚不充足［16］。但对术前重度黄疸、胆道感染及有新辅助治疗指征的病人仍应考虑实施胆道引流［17］。1.4.2生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物因可有效地克制胰腺外分泌功效，减少胰液分泌量，理论上可减少术后胰瘘发生率。但近年研究表明，使用生长抑素及其类似物对临床有关性胰瘘并无防止作用［18］。而McMillan等［19］的大样本（1018例）多中心研究显示，奥曲肽（生长抑素类似物）可增加高危组病人（胰腺质地软、胰管直径≤4mm、原发病病理诊疗为非慢性胰腺炎和非胰腺癌、术中出血量>400mL）临床有关性胰瘘发生率。另一项随机对照研究显示，帕瑞肽（生长抑素类似物）能够减少术后临床有关性胰瘘发生率［20］。因此，生长抑素及其类似物在防止胰瘘中的作用尚待多中心随机对照实验验证。2胰瘘发生的预测研究胰瘘的发生是多因素作用的成果，预测术后胰瘘发生的意义在于为治疗提供指导，对高危病人可采用方法防止或减少胰瘘的发生，而对低危病人则可避免过分治疗。现在，临床上尚无公认的单一指标可精确预测胰瘘的发生，多采用多指标联合应用的胰瘘危险评分预测系统，如SSLR（stratumspecificlikelihoodration）预测系统、FRS（fistulariskscore）预测系统和以BMI、胰管直径为指标的预测系统等［1，3，21-22］。然而，现阶段缺少运用上述预测系统指导临床治疗的循证医学证据，仅McMillan等［23］报道了使用FRS预测系统指导放置腹腔引流管的前瞻性多中心随机对照研究，但该研究的样本例数仅为137例。同时，各预测系统也有其本身设计的局限性，如评分指标的筛选均非来自多中心大样本的前瞻性随机对照研究，对手术有关因素（如术者经验）如何进行量化等问题。并且由于现在文献报道了多达5个胰瘘危险预测系统，尚无研究表明何种预测系统的有效性和安全性优于其它系统。尽管McMillan等［23］研究发现FRS系统能有效预测无（0）、低危（11.9%）、中危（18.6%）及高危（33.3%）病人术后临床性有关胰瘘的发生，并减少中、高危组置管后的临床性有关胰瘘发生率（置管组：12.2%vs.非置管组：29.5%，P=0.044）［23］，但预测胰瘘发生的有效性仍有待评定。在评分指标方面，FRS预测系统多达4个，而SSLR系统甚至达成5个［21］。另外，也有研究报道通过测定术后腹腔引流液淀粉酶水平及影像学检测预测术后胰瘘的发生，如Fong等［24］研究发现术后第1天腹腔引流液淀粉酶3术后胰瘘解决现在，临床重要根据胰瘘分级来采用对应的治疗方法，以避免胰液积聚引发感染、腐蚀血管发生大出血等严重后果［26］。A级胰瘘普通采用持续的腹腔引流，经充足引流后多可自行愈合，但应亲密监测引流液的淀粉酶含量变化。B级胰瘘除充足引流外，须注意病人的营养和水电解质平衡；如引流不充足应及时调节引流管位置，必要时重新放置引流管；如病人合并感染症状，可针对性使用抗生素治疗；也可使用生长抑素类似物；多数病人可带管出院。C级胰瘘危及病人生命，可出现严重出血和感染，甚至多器官功效障碍，治疗须更主动；除重症监护、保持病人禁食、全肠外或肠内营养、静脉使用抗生素、使用生长抑素类似物外