消化内科胃溃疡并出血路径

胃溃疡并出血临床途径原则住院流程一、合用对象：第一诊疗为胃溃疡并出血（ICD：K25）二、诊疗根据：根据《内科学》（人民卫生出版社，出版日期4月第6版）病史：上腹痛、呕血和/或黑便，女性涉及月经史、婚育史；体格检查：血压、脉搏、贫血貌、腹部体征；胃镜检查：胃见圆形或椭圆形，边沿光滑，底部白苔或血痂或有活动性出血；HP（＋）/（－）；三、选择治疗方案的根据：根据《内科学》（人民卫生出版社，出版日期4月第6版）1、体格检查：血压脉搏、贫血貌、腹部体征；2、胃镜检查：胃见圆形或椭圆形，边沿光滑，底覆白苔或血痂或有活动性出血；HP（＋）/（－）；3、征得患者及家眷的同意选择适合病人的治疗方案；4、药品治疗办法：（1）输血、补液以补充血容量，抗休克治疗；（2）制酸护胃止血治疗，其中制酸药可使用“质子泵克制剂”或“H2受体拮抗剂”等静脉注射或点滴；（3）若消化道大出血普通药品治疗无效可使用“生长抑素”静脉推注止血治疗；（4）HP（+）予以PPI加2种口服“抗生素”治疗；5、内镜治疗：药品治疗不能控制者再次急诊胃镜，根据出血状况选择喷药品、注射法、用血管夹等治疗；6、出血若经药品保守治疗、内镜治疗无效，请胃肠外科会诊考虑外科治疗。四、临床途径原则住院日为8天五、进入途径原则：1、第一诊疗必须符合胃溃疡并出血2、当患者同时含有其它疾病诊疗时，但在住院时间不需特殊解决也不影响第一诊疗的临床途径流程实施时，能够进入途径。六、入院后所必须的检查项目：1、血细胞分析+凝血功效、尿液分析+尿沉渣分析、大便常规+OB、血型鉴定、急诊生化五项、免疫3项、肿瘤指标；2、胸部正侧位片、心电图、消化系B超、胃镜。七、出院原则：无呕血、排黑便症状，或复查大便常规+OB(-)，贫血改善；无其它并发症。八、有无变异及因素分析：1、严重消化道出血，可能造成延长治疗时间及增加医疗费用；2、合并其它系统疾病，需要进同时治疗，可能造成延长治疗时间及增加医疗费用；3、节假日（由于患者住院后赶上节假日，从而也使住院时间和费用增加）。

胃溃疡并出血住院临床途径表单合用对象：第一诊疗为胃溃疡并出血（ICD：K25）患者姓名：性别：年纪：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日原则住院日6-8天日期住院第1-2天诊疗工作□病人入院后，询问病史、体格检查抽血，开具常规化验、检查单□治疗：补液输血抗休克，制酸护胃止血等方法□上级医师查房，判断病情，制订治疗方案□2天内确认化验检查成果□完毕住院病历和初次病程统计□向患者及家眷交代病情，告知初步诊疗及治疗计划口订立“胃镜检查等知情同意书”□预约胃镜检查医嘱长久医嘱：□普通一级护理□监测血压、脉搏□禁食或冷流质□制酸、止血、护胃、补液对症解决等方法临时医嘱：□血细胞分析+凝血功效、尿液分析+尿沉渣分析、大便常规+OB□急诊生化五项、肝功效、肾功效、FBS、免疫3项、肿瘤指标等、血型鉴定□配血，必要时输血□胸部正侧位片、心电图□消化系B超□胃镜护理与健康教育入院第一天1、入院接待:□护士自我介绍，致以问候□核对姓名、诊疗，及手腕标记带□确认入院手续与否完备□安排床位，填写一览表、床头卡□介绍主管医生、护士、护长2、建立患者健康档案:□询问病情，采集简朴病史□测量生命体征、体重，合并消化道大出血或病人血压低于90mmHg及病人面色苍白者，立刻建立静脉通道，输入平衡液或按医嘱，备齐急救物品，需要输血的病人，严格执行双人核对制度等□完毕初次护理统计3、订立知情同意书：□廉洁行医合同书□耗材使用意向书4、健康教育：□介绍环境设施□介绍常规诊疗程序□住院有关制度告知：生活、卫生、外出□提示禅城区社保病人入院3天内办理登记手续□疾病有关知识：简朴介绍胃溃疡并出血疾病特点、惯用治疗办法及效果等5、亲密观察评定病情：□年纪不不大于65岁，有跌倒病史或合并几个疾病的患者要使用用跌倒护理单，不不大于或等于25分的，对患者和陪人做好防跌倒教育，挂防跌倒标记，并班班交接□观察病人腹痛的性质、部位和持续时间，有无便血及颜色性质和量和血色素多少6、告知主管医师或留守医师执行护士签名：入院第二天：1、贯彻入院常规检查：□尿液留置、送检：给病人留标本盒时，强化教育病人，一定是清洁外阴后留取的尿液标本，防污染的标本，影响病情的判断□大便留置、送检□新增检查送检预约与完善□胸部X光检查□心电图□腹部B超2、健康教育与心理辅导：□具体评定病人心理状况及对疾病认知□有跌倒风险的病人，胃镜检查前晚留陪人，防意外□贯彻胃镜检查前评定，与支持中心做好沟通，保障病人安全□及时询问胃镜检查返回病人状况，指导病人如无腹痛、腹胀可在1小时后进食冷流质或遵医嘱□病人出现咽痛或咽喉部异物感时，指导病人不要用力咳嗽，以免损伤咽喉部黏膜；若病人出现腹痛、腹胀，可进行按摩，增进排气，症状改善遵医嘱进食3、医护沟通：□常规检查未执行或延迟的因素及建议□患者异常行为及心理活动□患者特殊社会关系及特殊需求执行护士签名：病情变异记录无□有，具体因素：1、2、护士签名医师签名日期住院第3-6天诊疗工作□科主任（或副主任医师以上每七天查房一次），评定疗效，指导下一步治疗，住院医师每天查房□完毕上级医师查房统计及日常病情统计□如胃镜成果回报后向家眷交代病情及经济上的耗费□交接班前医师查看病人状况并统计交班医嘱长久医嘱：□普通Ⅰ级护理□监测血压脉搏口流质或半流质饮食、制酸、止血、护胃、抗HP治疗、补液等临时医嘱：口复查血常规口复查大便常规+OB护理与健康教育护理：□观察病人腹痛的性质、部位和持续时间，有无便血及颜色性质和量，血色素数量及贫血貌有无改善□完一生命体征的监测，及时发现病人有无再出血征象健康教育:□病人腹痛缓和，大便无再出血，饮食改半流，教育病人进食粥、粉或面类食物，7-8成饱腹感，避免食酸辣过咸食物，避免饮浓茶浓咖啡□用药教育:胃镜成果:幽门螺杆菌阳性者，病情稳定者，口服胃三联杀菌药品，护士需告知病人，枸橼酸铋钾片(白色片)，需在早.晚餐前半小时空腹服用，替硝唑(绿色片)和克拉霉素(黄色片)，要早晚餐后服用.服药后舌苔和大便成灰绿色，停药后会自行消失□具体评定病人心理状况及疾病认知，教育病人胃肠道是人体的情绪器官之一，调理好情绪对治疗非常重要□提供治疗信息，告知病人此病按疗程规范治疗的重要性□告知病人饮食调理及良好的生活方式在整个疾病恢复过程中的重要性病情变异记录无□有，具体因素：1、2、护士签名医师签名日期住院第7天诊疗工作□上级医师查房：进行病情、并发症的评定□完毕日常病程统计和上级医师查房统计医嘱长久医嘱：□内科二级护理□普食口制酸、护胃、抗HP等药品治疗临时医嘱：□拟明天出院护理与健康教育1、执行医嘱，完善有关检查和抽血2、观察病人腹痛的性质、部位和持续时间，有无便血及颜色性质和量，血色素升高状况，大便潜血转阴状况3、健康教育强调调理好情绪对治疗非常重要，发动家人一起参加进食普食，避免辛辣及生冷硬食物告知家眷饮食调理及良好的生活方式在整个疾病恢复过程中的重要性，使家眷配合病情变异记录无□有，具体因素：1、2、护士签名医师签名日期住院第8天诊疗工作□上级医师查房：评定疗效，拟定病人能够出院□完毕上级医师查房统计、出院小结、门诊病历的填写，开具出院证明和带药□向患者交代出院后注意事项及复查时间□告知出院医嘱临时医嘱：□今天出院护理与健康教育出院准备与指导：□评定病人所拥有的支持系统如亲友参加照顾的能力和程度□评定患者自我护理能力，必要时家眷一起参加□咨询病人及家眷对护理工作的意见和建议□书写出院统计，完毕病历质控□出院指导□确保