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生育保险选择定点医院申报表单位名称（盖章）：填表日期：单位编号参保人姓名经办人签名个人电脑号参保人联系电话经办人联系电话申请目的分娩√人流引产预产期办理时怀孕周数产检医院分娩医院是否异地分娩异地医院地址异地医院等级：异地医院盖章：年月日以下由市医保中心填写确认证编号办证时间签发人：复核人：说明：此表由参保人填写，单位经办人携带此表及所要求的资料到市医保中心经办机构办理就医确认手续。生育保险就医确认及申报生育定点医院须知女职工参加生育保险满一年，且现是在保状态，在怀孕16周后，凡需享受产检、分娩等生育保险待遇的，须由用人单位到市医保中心经办机构办理就医确认及申报生育定点医院手续，领取《广州市职工生育保险就医确认凭证》。确定就医医院后，一般不予更改。办理就医确认时，需提供以下资料：1.《计划生育服务证》（原件）（需具同意生育意见并盖公章）；2.《广州市孕产妇保健系统管理手册》原件或医院诊断怀孕周数及预产期证明的原件；3.小一寸近期照片1张；4.《生育保险选择定点医院申请表》一式一份（须盖单位公章并填写上联系人和电话）。温馨提示：若办理异地分娩需提供《生育保险选择定点医院申请表》一式三份。属于以下4种情况之一的，须先到单位所属社保经办机构备案后，再到市医保中心经办机构办理就医确认手续：1.参保时间未满一年的军人军属人员；2.参保时间未满一年的关闭、破产企业女职工；3.当年从机关调入企业人员；4.在省有参加生育保险的历史，在市

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