危重症患者进行CRRT治疗的护理研究进展

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通过对持续肾脏替代治疗(CRRT)发展背景，在我国的发展历程、特点、造应证和禁忌症等方面的理解，对CRRT护理方法，开发难观够及防止的研究，认识到CRRT在危重症领域的广泛应用，CRRT作为重难患者不可换少的生命是持体系，已成为其重要的支持疗法。因此，危重症症患者CRT的护理，不仅规定护理人员专业知识扎实，还规定其含有一定的临床实践经验及纯熟的技术，配合临床医师采用积根有效的CRRT护理方法，涉及静脉通路管理，生命体征监测，感染控制以及心理、饮食、皮肤护理等方面，实时规察并防止解决CRRT并发症，使危重症患者得到满意的治疗效果，对CRRT更为安全有效施应用于重症患者的治疗含有重要意义。0引言持续肾脏替代治疗是指患者每天进行持续24h或近24h的血液净化疗法，是全部通过替代受损的肾脏，达成持续、缓慢地去除水分和溶质的治疗方式的总称。是现在临床血液净化技术的重要构成部分[1]。CRRT最初应用于重症监护科室，为提高重症急性肾衰竭疗效而应用于临床治疗当中，随着医疗技术的逐步发展，自20世纪90年代开始，我国的CRRT专业有了长足的进步，技术日益成熟，从而广泛的应用于各科室的紧急治疗中，形成全国性、各科室、各学科齐头并进的局面[2]。CRRT作为肾脏替代治疗办法，含有稳定血流力学特性。能够稳定、持续、高效的进行水盐代谢，维持人体电解质平衡与酸碱平衡，通过该治疗方式能够有效去除体内毒性因子及炎性因子，从而达成改善血液流动，为危重患者救治提供了贵重的体内环境[3]。现在，CRRT在危重症领域得到广泛应用，且CRRT作为重症患者不可缺少的生命支持体系，已成为其重要的支持疗法。现将重症患者CRRT护理研究进展报告以下。1CRRT的发展背景1.1CRRT时代的启动自20世纪60年代起，CRRT理念已经产生，但因经济及资源设备限制未能实现，重症患者在接受治疗时，往往因无法耐受常规血液透析而选择采用腹膜透析治疗。1977年，德国Kramer开创了持续性动脉静脉血液滤过(CAVH)技术将持续性血液滤过引入了血液透析领域，这一创举为CRRT打下深厚基础，由于CAVH初次让人们摆脱了传统的间歇性血液透析(IHD)的观念，从“间歇性”过分到“持续性”，开创了CRRT的新时代[4]。1.2CAVH发展到CVVH自1979年开始，持续性静脉血液滤过(CVVH)技术已经开始应用于心脏手术后急性肾衰竭的患者，80年代后随着技术成熟广泛运用。将血管通路方式由动脉-静脉发展为静脉-静脉方式，实现安全、有效的治疗方式，减少治疗过程中血管通路有关并发症。治疗早期CVVH的液体超滤量常为36~48L，液体交换剂量的进一步增加，产生了含有压力检测模块、漏血报警模块、容量控制模块的CRRT设备。1.3CRRT扩大到危重症领域1990年成功研制出整合性CRRT设备Prisma，此后逐步研发出许多专业CRRT设备。该类型的CRRT设备采用联机秤平衡控制系统及泵驱动达成控制液体进出及容量平衡的作用，并且含有多个安全监控报警装置，大大提高了CRRT的安全性。自1995年起，国际CRRT学术会议必定了CRRT治疗在肾脏病及危重症领域中起到的突出作用，为CRRT技术上的进一步完善奠定了良好基础。1.4CRRT迈向MOST新时代随着技术的进一步发展，年后CRRT临床应用范畴不再局限于肾脏替代，多脏器功效治疗(MOST)开始得到应用[5]。近10年来，CRRT临床治疗在剂量、时机和抗凝等方面起到广泛效果。现在，已将体外膜肺(ECMO)和(ECO2R)成功与CRRT相连，治疗急性呼吸窘迫综合征(ARDS)方面获得不错成效。2CRRT在我国的发展历程2.1CRRT在我国的来源我国有关CRR的应用于90年代后期开始，由原南京总医院季大玺专家多次进行CRRT在重症急性肾衰竭中的应用报道，指出CRRT在急性呼吸窘迫综合征和重症胰腺炎等非肾脏病指征中的应用，在与黎磊石院士一起初次提出持续性血液净化(CBP)这一理念[6]。CBP理念认为CRRT不仅能够起到替代肾脏的作用，其应用机制远超现在人们所熟悉的超滤、脱水、去除、补充置换液等范畴。CRRT还能够做到：①稳定体内环境，阻断危象产生；确保脏器功效作用，为主动治疗疾病争取时间，大大提高患者救治成功率；②能够有效去除体内脏器及病变组织介质，改善免疫细胞紊乱状态，调节机体免疫系统。季大玺与黎磊石院士提出“CBP重建免疫内稳态”假说[7-8]。2.2肾脏科

CRRT技术的普及年5月，发生的汶川地震是我国CRRT事业的重大转折点，在灾情发生地众多伤亡人员出现了挤压综合征、急性肾衰竭，灾地医生通过采用CRRT治疗持续24h为患者稳定内环境，去除体内致病毒素，为灾区受创伤人员的救治争取了贵重的急救时间。这次地震的发生极大的增进了四川大学华西医院为代表的救治医疗团体的CRRT事业发展，经此事件实现了CRRT置换液的专利转化。此后数年时间，华西医院每年为全国各地肾脏科室培养CRRT专业人员数百名，极大的推动了国内CRRT事业的发展。2.3CRRT拓展到重症医学科随着国内经济水平的不停发展，人民生活水平日益提高，国内各三级医院针对地方群众生命健康安全纷纷需求成立重症监护病房，由此展开大量CRRT工作及有关研究。专业人员由肾脏科CRRT人员与重症医学科CRRT人员构成，两者技术与临床相结合，优势互补且各有所长，构成了我国CRRT事业的主力军。该支“主力军”的形成，打破了传统的学科局限，倡导互相协作，关注临床治疗当中患者疾病动态变化，不局限于核心治疗节点，而是力求早防止早治疗[9]。

3CRRT的特点3.1血流动力学稳定CRRT与IHD相比较，优势在于持续性治疗，能够持续、缓慢、有效的去除病变组织的水和溶质，在运作过程中容量波动小，净超滤率低，对于肌肉组织渗入压变化小，不会限制输液过程，随时调节液体平衡。在治疗过程中对血流动力学影响小，低血压发生概率低，不会造成肾缺血[10]。3.2去除循环中的炎性介质患病后患者体内血液中存在大量中分子炎性介质，炎性介质的存在造成患者部分脏器功效受损，去除体内炎性介质有助于患者机体的恢复。CRRT通过对流及吸附作用去除炎性介质，有效改善患者免疫功效。3.3溶质去除率高CRRT

在去除炎性介质的基础上，能够去除更多溶质，去除血液毒素，进而去除心肌克制因子达成改善心肌功效的作用，有效减少有关并发症发生的同时能够去除更多机体代谢产物，稳定机体内环境，增进机体预后恢复[11]。3.4调节酸碱平衡CRRT治疗是能够充足确保患者体内酸碱平衡、离子稳定状态，细胞内外渗入压保持稳定，达成维持细胞膜活动的基本规定。3.5营养支持充足危重症患者因疾病长久处在营养和物质代谢的负平衡，因此在CRRT治疗过程中加强营养支持是必要手段。CRRT能够满足患者液体摄入需求，输液限制少有助于患者营养支持，确保患者每日营养补充，维持正氮平衡，有助于疾病的恢复[12]。

4CRRT的适应症及禁忌症4.1CRRT的适应症4.1.1肾脏疾病重症急性肾损伤(AKI)：存在血流力学不稳定以及需要持续去除体内过多水和毒性物质，重症患者疾病与AKI合并会造成电解质紊乱、酸碱失衡、心衰力竭、肺部水肿、外科术后感染等[13]。慢性肾衰竭(CRF)：存在血流动力不稳定、尿毒症、心力衰竭、急性肺水肿等。4.1.2非肾脏疾病非肾脏疾病包含多器官功效障碍综合征(MODS)、败血症休克、ARDS、挤压综合征、慢性心力衰竭、肝脑疾病、药品或食品中毒、液体残留中毒、肿瘤溶解综合征、过高热等[14]。4.2CRRT的禁忌症CRRT现在并无绝对禁忌症，但应在下述状况中谨慎使用：无法建立适宜血管通路、患者出现凝血功效障碍；范畴性活动出血，特别是颅内出血状况。5重症患者CRRT血管通路的建立规定抱负的CRRT血管通路的建立需满足下列几个规定：①血流量需达成200mL/min以上；②操作简便，置管难度小，便于床旁快速建立，对患者日常生活造成的影响小；③可长时间保存，长久畅通率高，可重复、安全使用；④不容易发生血栓、破裂、感染等并发症，对患者心血管系统造成的影响小，不加重患者的心脏负荷；⑤患者皮下动静脉内瘘有足够的穿刺部位。6CRRT的护理方法6.1CRRT血管通路的维护CRRT急救成功的前提是静脉通路畅通，采用深静脉双腔导管留置术能够快速插管、做到血流量充足，该技术安全性高，因此作为CRRT治疗的首选[15]。维护血管通路畅通，需确保下列几点：①保持血液管路固定畅通，确保导管的位置良好，以确保足够的血流量；②提前与患者家眷沟通留置管的重要性，避免人为状况发生，并对深静脉插管进行三道固定以避免其脱出；③护理血透导管口时要严格消毒，严密观察周边有无渗血、红肿等，保持局部敷料干净；④上机前先抽出上次的肝素封管液，拟定无血栓后再上机；⑤在CRRT治疗过程中，将管路动静脉接头和导管用治疗巾包好并固定。如患者烦躁不安伴或情绪不稳定等，应适宜约束或遵医嘱予以镇静，以确保导管畅通。6.2亲密监测生命体征护理过程中会为患者输入大量置换液，造成患者体温下降，除加热置换液体外，应保持室温处在18~28℃，注意患者保暖驱寒。进行CRRT时注意患者血压及中心静脉压的变化，保持血流动力学稳定。启动心电监护，检测患者CRRT过程血压、心率的变化。微弱血流动力变化可能会造成患者病情加重，影响到患者恢复状态。CRRT启用的初始引血、途中脱水超滤及结束时的回血，均会引发血流动力学的轻微变化，应当细心注意[16]。6.3防止感染6.3.1置换液平衡置换液每天置换量为32~80mL，因此在CRRT过程中平衡置换液水平至关重要。医护人员需严格按照治疗方案进行配备，若存在置换液配备不当的状况，则会造成渗入压出现变化，被污染后则会引发毒血症[17]。6.3.2无菌操作严格按照无菌操作进行，避免感染的发生；为患者透析前需严格消毒穿刺部位，使用无菌贴膜覆盖导管周边，每日更换敷料1次。6.4心理护理护理过程中需要保持室内安静舒适的状态；在治疗过程中需要加强患者心理辅导，为患者及其家眷耐心解说CRRT治疗的目的、过程、优点及意义，消除患者不良情绪，提高患者治疗依从性[18]。苏醒患者需要做好心理护理，嘱咐患者在治疗过程中尽量减少肢体活动；神志不清患者及烦躁不安患者则需要进行适宜约束确保患者管路不会脱落，根据患者病情适宜选择镇静剂。6.5饮食护理CCRT治疗会使得患者丢失部分数量的氨基酸与维生素，能够单独进食患者激励患者进食富含氨基酸的高生物价蛋白，如蛋、奶、瘦肉、鱼肉等；无法独立进食患者则需要从静脉进行输液补充。6.6皮肤护理患者因重症长久卧床且病情危重，出现浮肿和循环障碍，造成患者皮肤抵抗力差，弹性差，易受损伤。进行CRRT时患者活动受限，应当由医护人员及家眷协助患者每隔2~3h翻身，保持被褥。衣物干燥整洁，翻身时注意血管通路畅通，受压部位悬空减压，若患者状况较差则可为患者使用防褥疮气垫床[19]。

7CRRT并发症的观察及防止CRRT的并发症涉及中心静脉置管有关并发症(出血、血栓形成、感染等)、体外回路并发症(管路滤器凝血、空气栓塞、低体温、生物相容性与过敏反映)、抗凝有关并发症(出血、血小板减少、枸橼酸中毒)、心血管系统并发症(心律失常、低血压)以及代谢有关并发症(酸碱紊乱、电解质紊乱、营养不良)。其中最为常见的是出血、凝血及感染等。

7.1出血肾功效不全会存在出血或是潜在出血，在CRRT治疗过程中使用抗凝剂会造成出血风险明显增加或加重出血状况。因此在治疗过程中应着重观察患者创口、大便、牙龈等部位的出血状况，做好对应统计。患者存在出血状况应由医师观察后及时调节抗凝剂的使用，从而避免因出血造成更为严重的并发症[20-21]。7.2凝血在CRRT治疗过程中患者肝素用量少甚至无肝素使用，长时间行CRRT极易发生体外凝血现象，因此在治疗过程中时刻观察患者有无体外凝血现象极为重要，若患者存在凝血显现应立刻停止CRRT治疗。针对这一状况，在CRRT治疗前应当使用肝素盐水浸泡仪器管路30min，随即用生理盐水冲洗干净后方可进行CRRT，在治疗过程中需保持血量充足、通路顺畅，发现问题及时停止并更换滤器及管路；置换液量少要及时更换，保持血泵不间断工作[22-23]。7.3感染患者因重症疾病，抵抗力低下，加之多个侵入性检查及仪器的使用，使得细菌极易侵入，从而引发患者部分机体感染。在治疗过程中，应当精心布置治疗环境，使用紫外线定时消毒杀菌，确保患者所处环境身心舒适，且备足应急药品以备不时之需[24]。医护人员操作时应当严格按照无菌操作进行，减少致热反映的发生，避免医源性感染。7.4其