功能性遗粪症的发病特点及防治

功能性遗粪症的发病特点及防治

功能大便失禁是指3至4岁儿童建立健康习惯，能够控制大便。4岁后，即使出现未知原因的粪便失禁，也会自动排出正常大便。国外资料统计在校儿童的患病率约有1.5%～7.5%,男孩与女孩之比约为4∶1。我国尚未有统计资料,但近几年发病有上升趋势,可能与小学生学习负担沉重或因学习成绩不良经常受到训斥或歧视,或由于粗暴的教育方式有关。功能性遗粪症临床表现:主要表现为持久、反复出现的大便失禁,即大便不能控制,常常排在裤子内,或不自主地在不适宜的时间和场合排大便。此种情况可反复出现,但患儿无明显的器质性原因,无腹泻,且大便形状正常,一般多在白天遗粪,尤其在学校发生者为多数,夜间遗粪者较少见。体格检查及神经系统检查无异常发现,智力正常,无其他精神症状。该病不仅对儿童的身心健康有严重影响,而且给家庭、社会也带来许多烦恼和负担。临床发现,本病多发生在情志改变患儿,临床上除发生遗粪症状外,多伴见性情急躁易怒,冲动任性,或忧郁胆小,心事重重,易发惊恐和精神紧张等。小儿时期生理特点乃脾常不足,肝常有余,加之现代家庭之独生子女,家长溺爱,凡所欲不遂,即发脾气,性情多暴躁;亦或管教过严,教育方法不当,学习负担沉重,学习时间过长,娱乐、体育活动过少,身心得不到放松,或因粗暴教育方式,学习成绩不良经常受到训斥或歧视,最终导致怨气在心,郁怒于肝,肝木失于条达,疾病由生。正如张从正《儒门事亲·卷一·过爱小儿反害小儿说》:“富家之子,得纵其欲,稍不如意则怒多,怒多则肝病多矣。”明·张景岳在《类经·卷十三》中云:“木强则侮土,故善泄也。”另外,目前社会生活水平较高,本证患儿体质多壮,形体多胖,且多喜荤厌蔬,肉类食物易生痰化火,痰火胶结,扰动心肝,则肝失疏泄,乘克脾土,则疾病乃生。肝与脾在生理和病理上关系十分密切,脾居中焦,为五脏之至阴,在五行属土,脾在志为思,主运化,升清。《叶天士·临证指南医案·脾胃》:脾主升,胃主降,大小肠亦以通降为顺,所谓“大小肠皆属于胃”。脾主运化升清,将水谷之精微上输于肺。《灵枢》中小肠之受盛化物和泌别清浊功能,实乃脾胃升清降浊功能的具体表现,而大肠之传化糟粕功能,实乃胃降浊功能的延续。脾胃通降失职势必影响大小肠的功能,致肠腑传导失司,“升”“降”失调而出现泻泄、便秘、腹痛、腹胀等诸多肠道病症。肝为刚脏,在五行属木,肝在志为怒,体阴而用阳,主疏泄,调节情志;喜条达,恶抑郁,有调畅气机的功能,宜疏宜柔。肝脾之间在五行为木土相克关系,肝的疏泄功能和脾的运化功能之间相互影响,互相制约。《素问·宝命全形论篇》:“食气入胃,散精于肝,淫气于筋。”肝为刚脏,赖脾气之柔润濡养方不致刚强太过为害。另一方面脾的运化有赖于肝的疏泄,肝主疏泄既能够促进脾气升清,使水谷之精微得以上归心肺,环布全身,又能够协助胃气下降,使水谷之浊气依次下达小肠大肠而出。所以《素问·宝命全形论篇》说:“土得木而达”。也诚如唐容川在《血证论·脏腑病机论》所云“木之性主于疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化”。生理上,肝属木,脾属土,肝脾之间相互滋生依赖,脾之运化功能,必须依赖肝气的疏泄作用;肝血的充盈,肝气的疏泄适度,又有赖于脾气的运化,此即所谓“疏肝则脾安”以及“木赖土荣”之意。肝脾生理状况下通常是木克土的关系,可一旦出现肝木过旺或脾土过虚,“木乘土”或“土虚木乘”的病理变化随即发生,谓肝气一动,即乘脾土,作痛作胀,甚则飧泄。《素问·举痛论》曰:“怒则气逆,甚则呕血及飧泄。”《素问·宝命全形论》云:“土得木而达’,故肝气失和,郁结不疏,横逆克脾,或土虚木贼,气机失调,亦见泄泻。也即肝属木,能疏泄水谷。脾土得肝木之疏泄,则饮食化,反之,则飧泄生。《景岳全书》曰:“凡遇怒气便做泄泻者,必先以怒时夹食,致伤脾胃,故但有所犯,即随触而发,此肝脾两脏病也。盖以肝木克土,脾气受伤而然。使脾气本强,即有肝邪,未必能入,今即易伤,则脾气非强可知矣。”不论是忧思过度气结于中,还是郁怒伤肝使肝失疏泄,都会导致肝脾不和,使脾不升清、胃不降浊,产生一系列症状。景岳在这里明确地提出了“肝郁脾虚”证是因怒气伤肝致肝失疏泄,肝木之气抑郁横逆而犯脾。即谓“木强则侮土,故善泄也。”水谷从口进入胃肠消化系统至化为糟粕从肛门排出,虽与很多脏器功能相关,但肝脏的作用尤为重要。肝主疏泄,气机条畅,脏腑功能协调,升降出入处于相对的平衡状态,水谷得以运化,糟粕自然顺降,故大便有常。肝气不舒,横逆克脾,脾失健运,升降失调;或忧郁思虑,脾气不运,土虚木乘,升降失职;脾居中焦,乃气机升降之枢纽,肝郁犯脾,脾气不足,则清气不升,浊气不降,清浊不分,致大便失禁。再者,肝脏还有通畅三焦之能,肝气不疏,三焦不畅,水谷传化失常,水谷、糟粕杂滞胃肠,故而大便失调。清代周学海《读医随笔·升降出入论》谓:“肝者,贯阴阳,统气血,居贞元之间,握升降之枢者也。”故为“升降发始之根也”,肝脏正是通过调节气机之升降,时刻影响大肠的传导功能。故肝失疏泄,脾失健运,大肠传导失司,气机通降失调是遗粪症发病的重要病因病机。小儿特点体属“纯阳”,“肝常有余,脾常不足”,则木火易旺,脾土易伤,木旺克土,脾胃受损,运化失常,最终形成本病肝亢脾虚,木土失衡,脾失所运,清浊不分,大便失禁的发病机制。笔者认为功能性遗粪症的发病主要为肝郁脾虚,疏运失职,所以调治木郁,诸病皆解,临床具体采用疏肝健脾,收涩止泻之法,即《景岳全书》曰:“故治此者,当补脾之虚,而顺肝之气”。以痛泻要方为主加减治疗,处方以芍药、白术、陈皮、防风、柴胡、葛根、五味子、生龙骨、黄连等,抑木扶土、畅气机、调脾胃,同时针对不同的病理演变,灵活应用。方中芍药柔肝缓急,可缓解肠道痉挛,《本草纲目》明确指出:“白芍药益脾,能于土中泻木”;白术健脾除湿,恢复脾运,对胃肠功能有双向调节作用。《本草汇言》称其:“乃扶植脾胃,散湿除痹,消食除痞之要药,脾虚不健,术能补之;胃虚不纳,术能助之”,与白芍相配,调和肝脾、是抑木扶土,收敛止泻之主药。陈皮味辛,能舒畅气机、燥湿醒脾,协助白术恢复脾运。防风长于搜肝风而疏肝,并能祛风邪,起到风能胜湿的作用,陈皮与防风配伍后,尤能起到辛散肝郁之功,即“肝欲散,急食辛以散之”。四药相伍,共奏疏肝健脾、止遗之效。柴胡功能透泄凉散,疏肝解郁,举陷升清,有条达肝气,升举脾胃清阳,散郁清热之功效;葛根,解肌升阳,有“散郁火”之效,《用药法象》曰:“其气轻浮,鼓舞胃气上行,生津液,又解肌热。”,且护胃气,养胃阴而顾后天之本;五味子,酸、温,功能涩肠止遗,宁心安神,现代研究证实能增强中枢神经系统兴奋与抑制的过程,增强中枢灵活性而益智,临床用来提高自我约束力达到止遗的目的;生龙骨镇惊安神、平肝潜阳、收敛固涩;黄连固涩燥脾、清热除烦。全方配伍,疏肝、燥脾、止遗、散郁、益智五法并用,以收抑木扶土、调和肝脾、收涩止泻之功,使遗粪症状得以较完全的改善。典型病例:患儿杨某,男,11岁,以“间断性大便失禁2年余”就诊。患儿自幼经常便秘,8岁时患急性肠炎,第1次出现大便不能控制,自此之后,白昼大便失控,以上课时及放学路上最为常见,无腹痛腹泻,大便颜色、性状正常,每周约2～4次。夜间从未曾发生。患儿对此很害羞,不愿意让他人知道。病前无特殊疾病史,无重大精神创伤。曾到数家医院诊治检查,未发现任何躯体疾病。体检:发育正常,营养一般,面色润白,食欲好,心肺及腹部正常,肛门指检阴性。情绪反应稍激烈,智力好,对于自己排便不能自控很焦虑,自制力充分。排除其他精神性疾病。神经系统检查无异常发现。大便常规无异常。多次进行全消化道钡透、钡灌肠拍片、直肠镜及肛门检查,结果均无异常。腰椎X线平片排除马尾部占位性病变,亦排除肛门内外括约肌松弛性疾病。抗生素治疗无效。诊断:功能性遗粪症。处方:白芍15g,白术15g,陈皮