安氏1类患者下颌前伸运动中的接触情况及其牙颌颅面形态结构特点

安氏1类患者下颌前伸运动中的接触情况及其牙颌颅面形态结构特点

下颌前伸展咬合主要由牙齿主导。咬合接触的部位是下颌切齿边缘的嘴唇和切齿舌头的表面切割区域。正常情况下,上下切牙达到对刃接触的前伸咬合位时,后牙不应有接触。当后牙出现咬合接触时,前伸运动将受到后牙接触的干扰,前后多个牙对咬合运动的引导,使下颌运动不顺畅、不协调。因此,前伸运动中的后牙咬合接触被称为前伸牙合干扰。T-ScanⅡ咬合检测仪是通过感受器来获取受试者动态咬合过程中各区域、各时点上的咬合力的电信号,并将其转化为数字信号后传递给计算机,计算机通过分析软件对咬合状态及过程进行存档和分析。笔者前期曾利用T-ScanⅡ咬合检测仪记录并分析安氏Ⅱ1人群肌位到牙位运动过程中的动态牙合接触情况,本实验利用该检测仪分析安氏Ⅱ1人群前伸运动中的咬合接触情况,探讨其前伸牙合干扰的发生与其牙颌颅面形态因素之间的相关性。1对象和方法1.1干扰分组性别分布从2006年1-12月在正畸科初诊的患者中选择安氏Ⅱ1类受试者60例,男性32例,女性28例,中位年龄16.8岁(13～18岁)。根据有无牙合干扰分为无前伸牙合干扰组(A组)和有前伸牙合干扰组(B组),其中A组22例,男性12例,女性10例,中位年龄15.1岁(13～16岁);B组38例,男性20例,女性18例,中位年龄17.6岁(15～18岁)。选择标准参阅文献。1.2方法1.2.1前伸牙合干扰通过与受试者交流,消除紧张感,使其颞下颌关节及颌面肌肉处于较为放松状态。让受试者坐正,两眼平视前方,处于下颌姿势位,眶耳平面与地面平行。前伸运动要求患者下颌自然闭合至牙尖交错位(Intercuspalposition,ICP)后,顺着牙尖斜面及前牙舌面进行下颌前伸运动至前牙切对切关系(对刃牙合位)。在受试者熟练该过程后,用T-ScanⅡ重复记录3次,重复记录前让受试者休息3min,每次记录给予电脑存档。在无前伸牙合干扰的情况下,在T-ScanⅡ上反映出的牙弓后部的接触点应逐渐减少至消失,而前伸牙合干扰则表现出后牙的接触点持续存在或中断后又重复出现。3次重复测量,两次或两次以上出现上述现象,则判定该受试者存在前伸牙合干扰。1.2.2测量角度测量项目:(1)颅部与TMJ相关的测量项目:角度(鞍角、关节角);(2)上下颌骨测量项目:线距(mm,ANS-Ptm、S-Ptm、Co-Po、S-Co);角度(SNA、SNB、ANB、NP-FH、Y轴角、NA-PA、MP-FH);(3)上下牙测量项目:线距(mm,U1-NA、L1-NB、L1-AP、U1-PP、U6-PP、L1-MP、L1-MP);角度(U1-SN、U1-NA、L1-NB、L1-AP、L1-MP、U1-L1)。测量方法:利用winceph7.0进行数据测量(图1)。1.2.3测量项目及测量标准常规取研究模,用咬合蜡记录患者的牙尖交错位,进行牙牙合形态的测量分析,测量项目见表2,3。其中定量指标用电子游标卡尺测量(精确到0.01mm),重复测量3次后取其平均值;定性指标包括Spee曲线流畅性指数和磨牙近远中向指数,均重复测量3次,取2次及2次以上相同的值。1.3数据分析方法采用SPSS12.0统计软件包进行处理,其中定量数据采用t检验进行分析;定性数据采用Mann-Whitney非参数检验。根据t检验的分析结果,再采用Logistic多元回归对MP-FH、U1-L1、A-ptm三种因素与前伸牙合干扰之间的相关性进行进一步分析。2结果2.1第二牙区的干扰在60名受试者中有38名存在前伸牙合干扰,占总数的63.3%,且多存在于第二磨牙区。不同受试者ICP及前伸运动过程中的二维及三维截图见图2。2.2两组牙弓段长度比a头影测量分析结果显示,B组的Y轴角、MP-FH比A组大,而U1-L1、A-ptm比A组小,其差别有显著性(P<0.05,表1);模型测量分析结果显示,B组上下牙弓前段长度的比值比A组小(表2)。三个磨牙近远中向指数均较A组小,其差别有显著性(P<0.05,表3)。3讨论3.1t-scan试验一般认为前伸运动中后牙是否有接触与前伸运动的幅度有关,正常情况下在切割运动末期后牙会逐渐出现接触,而前伸运动过程与切割运动相反,从ICP向前运动的早期可能存在后牙的接触。因此,在T-ScanⅡ上正常的前伸咬合运动的过程表现为后牙的牙合接触点逐渐减少至消失,牙合力中心点逐渐前移,直至只有前牙接触。若后牙的接触点持续存在或中断后又重复出现即说明该前伸运动过程存在牙合干扰。Hiyasat在针对各种错牙合类型的研究中指出仅22%的受试者存在前伸牙合干扰,与本实验结果(63.3%)差别较大,这可能与研究手段及受试人群的不同有关。前者的研究是用shimstock材料来记录前伸及侧方的咬合关系的,不能精确地体现前伸运动的动态过程,而T-ScanⅡ是通过感受器来获取受试者动态咬合过程中各区域、各时点上的咬合力的电信号,并将其转化为数字信号后传递给计算机,计算机通过分析软件对咬合状态及过程进行存档和分析。由于考虑到时间的因素,T-ScanⅡ反映的前伸运动过程也更为直观与全面。Hiyasat的研究是针对各种类型的错牙合畸形,其中Ⅰ类的切牙关系及磨牙关系分别占45%和54%,而Ⅱ类的切牙及磨牙关系者仅占20%和29%,而本实验研究对象均为Ⅱ1类人群,从侧面反映出Ⅱ1类人群发生前伸牙合干扰的可能性较大,且可能与Ⅱ1错牙合牙颌颅面的形态有关。3.2前伸牙合干扰的危险因子在垂直方向上,前伸牙合干扰表现出较大的Y轴角及下颌平面角,Logistic多元回归分析也提示,MP-FH为前伸牙合干扰的危险因子(OR=2.927,P=0.050),A-ptm为前伸牙合干扰的保护因子(OR=0.327,P=0.046),而U1-L1与前伸牙合干扰的发生无明显相关性。下颌平面角为前伸牙合干扰的危险因子(OR=2.927),这说明具有垂直向生长趋势、下颌后荡、下颌平面较陡的人群更易出现前伸牙合干扰,而且前伸牙合干扰大多存在于第二恒磨牙区,这可能与高角人群的肌紧张性及颅面结构特点有关。有研究表明,长面型的人群具有较大的肌紧张性,咀嚼肌的施力方向相对靠后。从颅面形态上看,高角病例呈垂直向生长趋势,具有较短小的下颌升支长度,较大的后牙高度,因此与低角人群相比,其牙合平面斜度与髁道斜度更接近平行,所以在前伸运动过程中其后牙垂直向打开的程度较小,更容易产生后牙的接触。安氏Ⅱ1人群中存在前伸牙合干扰的人有较小的上颌骨的长度及上下中切牙角,上颌骨长度与前伸牙合干扰呈负相关(OR=0.327)。上颌骨长度较小的安氏Ⅱ类人群,多表现为上前牙的唇倾或者下颌后缩,后者存在下切牙的代偿性唇倾。而较小的上下中切牙角,也表现为上切牙唇倾或下切牙唇倾,或两者兼有。上切牙唇倾,减小了切道斜度,前伸运动过程中容易出现后牙的咬合接触;下切牙唇倾,Spee曲线曲度减小,增加后牙咬合接触的可能。3.3牙合干扰的临床表现就磨牙的近远中关系而言,完全远中关系时其上下牙列的尖窝交错较为良好,其行使杵臼功能明显比轻度远中关系(磨牙尖对尖关系)者好。不仅如此,笔者认为完全远中关系的牙列,在进行前伸运动时会具有较好的上后牙远中牙尖斜面及下后牙近中牙尖斜面的引导作用,这会使得整个前伸运动的过程更为顺滑流畅。而越是倾向于尖对尖磨牙关系的牙列,其后牙的功能状态越大不如前者。咬合不能达到应有的最广泛、最紧密的接触状态时,可能导致髁状突移位,颞下颌关节各结构(髁突、关节盘、关节结节)之间也不能达到应有的紧密接触状态,这样必然会影响下颌运动过程中的流畅性和稳定性,使得在前伸运动过程中产生后牙区的牙合干扰。在矢状方向上,前伸牙合干扰者表现出较小的上下牙弓前段长度的比例关系。在中段及全段牙弓长度不存在明显差异的情况下,前段牙弓长度越小越趋向于方圆形牙弓。较小的上下牙弓前段长度的比例关系就意味着下牙弓比上牙弓更方,