直立倾斜试验阳性反应患者心律失常发生特点分析

直立倾斜试验阳性反应患者心律失常发生特点分析

垂直倾斜试验（hutt）是指通过改变体位改变引起的静脉过度血流和回血量减少，触发血管迷宫效应和血管运动性痉挛（vvs），即血管运动性痉挛（vamol-acad）。1986年Kenny首次将HUTT应用于临床,现已在成人及儿童不明原因晕厥的诊断中发挥重要作用,且对诊断VVS具有相当的敏感性和特异性,系目前诊断VVS的准金标准。本文通过分析127例HUTT阳性反应患者资料,拟了解试验过程中心律失常的发生情况,为临床诊治及试验的安全操作提供参考。1治疗及观察指标1.1研究对象2000年9月至2005年7月在中南大学湘雅第二医院晕厥专科门诊就诊或住院的不明原因晕厥或接近晕厥患者127例,其中男41例,女86例,年龄7~65岁,平均(22.31±15.55)岁,儿童(≤18岁)77例,成人(>18岁)50例。经详细询问患者病史、体格检查、常规12导联心电图、Holter、超声心动图、脑电图、头颅CT或MRI等一系列检查仍不能明确晕厥原因,进行基础直立倾斜试验(baselinehead-uptilttabletest,BHUT)或舌下含服硝酸甘油倾斜试验(sublingualnitroglycerin-provocatedhead-uptilttabletest,SNHUT)表现为阳性反应。1.2研究方法1.2.1BUTT127例受检者均签署知情同意书。试验前停用任何心血管活性药物5个半衰期以上,停用可能影响自主神经功能的饮食,如咖啡、烟、酒等。试验前8h禁食,检查时间安排在上午8:00~11:00,检查时用日本光电心电监护仪(LifeScopeⅡ)监测心电图(Ⅱ导联),GE公司的Dash2000多功能监护仪监测右上肢血压。受试者踝关节、膝关节避免屈曲,束带固定。倾斜装置为用钡餐X线机自行改装成带角度标志的电动倾斜床。受试者安静平卧10min,记录基础心电图及血压后,15s内取头高脚低位倾斜70°(111例)或60°(16例),每间隔5min记录心电图和血压,若患者有不适则随时监测,直至出现阳性反应或达到规定的45min。1.2.2SNHUT66例BHUT阴性者在倾斜位立即给予硝酸甘油0.2mg舌下含服,每间隔1min监测心率和血压,观察20min或出现阳性反应时终止试验。1.2.3判断标准(1)阳性结果标准:出现晕厥或接近晕厥伴血压下降和(或)心率减慢者为阳性。晕厥指意识与体态张力的突然、短暂丧失。接近晕厥,指出现面色苍白、出汗、胸闷、气促、黑朦、听力下降、反应迟钝等症状,但无意识丧失,恢复平卧后症状消失,如不恢复平卧则很快意识丧失。血压下降标准:收缩压≤80mmHg(1mmHg=0.133kPa)或舒张压≤50mmHg或平均血压较基础血压下降≥25%。心率下降标准:心率<50/min(儿童4~6岁<75/min,7~8岁<65/min,8岁以上<60/min)或出现窦性停搏大于3s,或出现交界性心律,或二度及以上房室传导阻滞。(2)整个检查过程中未出现晕厥或接近晕厥,心率、血压变化未达上述标准者为阴性结果。1.2.4心律失常分类按心律失常发作时心率的快慢分为快速性和缓慢性两大类。快速性心律失常包括期前收缩(房性、交界性、室性)、心动过速(窦性、室上性、室性)、扑动和颤动、可引起快速性心律失常的预激综合征。缓慢性心律失常包括窦性心动过缓(窦缓)、窦性停搏、窦房阻滞、病态窦房结综合征及房室交界性心律、心室自主心律、引起缓慢性心律失常的传导阻滞。1.3统计学处理应用SPSS10.0软件统计,计量参数以均数±标准差(x¯±s)(x¯±s)表示,组间比较用t检验,计数资料组间比较用χ2检验或Fisher确切概率法,以P<0.05为差异有统计学意义。2结果HUTT过程中出现各种心律失常者122例(96.06%),无心律失常者5例。分快速心律失常和缓慢心律失常两种。2.1“0.05”107例(84.25%)发生快速性心律失常,且在儿童组较成人组多见(P<0.01);SNHUT组较BHUT组常见(P<0.01);但男女性别差异无显著性(P>0.05),见表1。快速性心律失常类型以窦性心动过速(窦速)最常见(105例,98.13%),平均最快心率(127.73±15.42)/min,且儿童组较成人组发生率高(P<0.01)。其中94.29%(99/105)患者出现最快心率后5min内,平均(1.73±1.72)min发生阳性反应,32.38%(34/105)患者最快心率刚好出现于阳性反应时。另有室性期前收缩7例、房性期前收缩3例及交界性期前收缩1例,且在成人组与儿童组间发生率均差异无显著性(P>0.05)。2.2药物常见并发症58例(45.67%)患者发生缓慢性心律失常,与69例未出现该类心律失常患者的基础心率[(72.64±12.79)/min对(80.03±11.43)/min]比较,差异有显著性(P<0.01)。HUTT中缓慢性心律失常的出现率在儿童组小于成人组(P<0.01);BHUT组大于SNHUT组(P<0.05);男女性别差异无显著性(P>0.05),见表2。各类缓慢性心律失常中窦性心动过缓(窦缓)53例,平均最慢心率(44.96±14.34)/min,窦性停搏10例,交界性逸搏12例,交界性逸搏心律18例,室性逸搏1例,窦房传导阻滞3例,房室传导阻滞4例。其中窦缓合并窦性停搏7例,合并交界性逸搏10例,合并交界性逸搏心律15例,合并窦房传导阻滞2例,合并房室传导阻滞3例。窦缓、交界性逸搏心律发生率成人组高于儿童组(P<0.01或0.05),其余缓慢心律失常未见年龄差异(P>0.05)。10例出现窦性停搏患者的平均窦性停搏时间(12.68±17.94)s(见表3)。3慢性心律失常发生情况晕厥或晕厥先兆是临床上常见的症状之一。Fenton等报道因晕厥就诊的急诊和住院患者分别占总人数的3%~5%、1%~6%。晕厥常可导致患者身心受损,且反复发作而使患者花费大量医疗费用,因此尽早查明病因成了医患双方的共同目标。VVS系最常见的晕厥病因。自1986年Kenny将HUTT用于不明原因晕厥的诊断以来,众多学者对其诊断价值、操作方法、结果分析等做了大量研究,目前HUTT已成为公认的诊断VVS的准金标准。HUTT是通过体位改变引起静脉过度淤血致回心血量减少,使主动脉弓和颈动脉窦压力感受器所受刺激减少,丘脑压力反射中枢传入冲动减少,引起交感神经兴奋性增强,迷走神经兴奋性减弱,左心室强烈收缩,刺激位于左室后下壁机械感受器C纤维,触发Bezold-Jarisch反射,导致迷走神经张力增高与交感神经张力下降,出现心率减慢、低血压、重要脏器(包括大脑)缺血缺氧而发生晕厥,再现VVS晕厥发作。BHUT和药物诱导HUTT的敏感性可达35%及57%,特异性达92%及81%。本文分析了近5年我室进行的127例HUTT阳性反应患者资料,在HUTT中发生的107例快速性心律失常以窦速最常见,且在儿童中发生率高,考虑与儿童自主神经发育不成熟、心率变异性较成人明显,并易受体位改变、情绪紧张及药物影响等因素有关。快速性心律失常在SNHUT中发生率高,与硝酸甘油药物效应有关。研究发现,99例患者出现最快心率后5min内,平均(1.73±1.72)min发生阳性反应,其中34例最快心率出现于阳性反应时。分析其原因可能系阳性反应时动脉血压下降,压力感受器传入中枢冲动减少,使迷走神经紧张减弱,交感紧张加强,导致心率增快,以增加心输出量、维持血压。但心脏抑制型患者心率减慢前也可出现心率的突然增快,其机制有待进一步探讨。因此,在试验操作过程中,如发现患者心率明显增快时,应立即测量血压并询问自觉症状,密切观察其体征变化,以便及时发现阳性反应,防止出现严重症状。由于心脏的正常起搏与传导系统功能在VVS发作时受到抑制,故可出现各种缓慢性心律失常。对HUTT阳性反应判断有重要意义的缓慢性心律失常有窦缓、窦性停搏、二度及以上房室传导阻滞、交界性逸搏及交界性逸搏心律等。本文资料显示,窦缓是最常见的类型,且常合并交界性逸搏心律、交界性逸搏、窦性停搏。Kim等总结573例HUTT阳性患者心律失常发现85%出现缓慢性心律失常,且以交界性心律失常最常见。Oh等曾报道交界性心律的出现是HUTT阳性反应的一个预测因子。国内有研究发现,HUTT中受检者出现交界性加速性自主心律时,血压可正常且无晕厥及其先兆表现,故认为该心律失常不能列为阳性判断标准。本文分析的127例阳性患者中未见该型心律失常。各类缓慢性心律失常中仅窦缓、交界性逸搏心律在成人中发生率较儿童高,其余类型未见此差异,可能与各类型病例数偏少有关,拟继续收集病例资料做进一步观察。本研究发现,发生缓慢性心律失常患者的基础心率较不发生者慢(P<0.01),该现象可能与患者心脏交感神经和迷走神经在调节心脏活动过程中所占主导作用不同有关,基础心率偏慢是否对缓慢性心律失常的发生有预测价值,尚待进一步研究。缓慢性心律失常的发生在男女患者之间差异无显著性(P>0.05),成人较儿童更常见(P<0.01),BHUT发生率较SNHUT高(P<0.05)。硝酸甘油主要通过扩张容量血管、减少回心血量,促使VVS患者发生Bezold-Jarisch反射而出现阳性HUTT反应,并且可选择性增加心脏缺血区的血流量、改善心肌供血、增加心肌顺应性。因此,硝酸甘油的应用并不会增加缓慢性心律失常的发生而导致阳性率升高。窦性停搏是阳性HUTT的严重反应之一。本文10例窦性停搏者平均停搏时间为(12.68±17.94)s,最长者达60s。窦性停搏80.0%发生在BHUT,80.0%伴血压明显下降。大多数患者经放平倾斜床、鼻导管给氧、口服糖盐水等处理后在短时间内恢复窦性心律。3例患者须给予胸外心脏按压。1例18岁女性患者窦性停搏时间长达60s,胸外心脏按压1min恢复正常窦律,但仍有头痛、胸闷等症状,1h后方缓解。1例64岁男性患者出现窦性停搏时伴有严重窦缓及低血压,给予胸外心脏按压和注射阿托品,32min后恢复稳定窦性心律及血压。可见,加强对倾斜试验严重反应类型的识别和处理