血管通路并发症与预防及应急处置

血管通路并发症与防止及应急解决一、血栓形成（一）发生因素1.外科手术不当。如术中血管内膜损伤、动静脉吻合对位不良和瘘管扭曲等。2.血管本身原有病变。如静脉炎、动脉硬化。3.全身性因素对瘘管的影响。如高凝状态、超滤过量、低血容量和低血压等。4.药品影响。如使用止血药品，促红细胞生成素的应用使红细胞压积增加。5.造瘘血管行区域式穿刺时，相邻两次穿刺点距离太近，正在修复中的血管内膜及周边组织，因再次受创而纤维组织继续增生、延长，静脉瓣钙化和纤维化，使血管硬化，管腔狭窄。6.瘘管受压，血流不畅。如在造瘘肢体上测量血压、造瘘肢体长时间弯曲、受压；透析结束拔针后，止血压迫过紧或时间过长。7.深静脉留置导管封管解决不当。如透析结束后，管腔余血未完全推入血管或肝素封管时未及时关闭管夹；透析间期过长，致使封管时间过长或管夹松开。8.在留置管中输液。用作血液透析的留置导管，其管腔较大，大血管内血液侧的压力往往不不大于缓慢输液侧的压力，造成部分血液回流管腔并积聚形成血栓。（二）临床体现1.血栓形成的早期体现是供血侧血管血流量局限性，血管吻合处动脉搏动、震颤及杂音削弱或消失，瘘管塌陷不充盈，穿刺后抽出暗红色静脉血；静脉血管栓塞时，静脉压力明显增高。2.人造移植血管栓塞后，体现为平时的周边组织肿胀小时，人造血管线路于皮下，按压无弹性，穿刺后不能抽出血液，或抽出淤血。3.留置导管栓塞可见透明管腔内有凝血块，并有血清析出，不能抽出血液，推注有阻力。（三）防止及解决1.瘘管拔针后压迫止血不适宜太紧、时间不适宜太长。由于患者的凝血功效以及应用抗凝剂状况的不同，拔针后止血时间亦有所不同，如有患者只需数分钟，而有确实需数小时才干止血。因此，当患者使用弹力绷带压迫止血时，应告知其根据本身往次止血经验，及时取下弹力带，尽量缩短压迫瘘管的时间。2.使用止血药品时，应随时观察瘘管的充盈和震颤状况。3.做好透析患者如何自我保护瘘管的宣传教育工作。如避免在瘘管肢体上测血压、抽血、输液；在透析间期，避免术肢提、拉、推等过分用力以及在睡眠中长时间弯曲、压迫；经常自我触摸瘘管与否有搏动或震动。发现瘘管瘪塌无震颤，应及时就医。4.对于危重病人行深静脉插管时，应选用三腔留置导管，以备在专用输液管腔中输液。5.透析结束封管时，先用生理盐水20-25ml分别注入两侧管腔，冲刷管腔内血液，再注入相称于管腔容量的肝素原液或肝素盐水。注意推注时稍加用力，在即将推注完毕时快速夹紧管夹，避免血液回流。消毒管口后，盖紧肝素帽并以无菌纱布包裹。封管时间超出一周时，应抽出管内封管液和部分血液，按上法重新封管。6.血管通路血栓形成后的解决：①患者在透析过程中，发生内瘘血栓形成时，立刻采用溶栓术可使血管再通。而血栓形成时间较长，血管完全堵塞时，则应重新行造瘘手术。②人造血管血栓形成后，可采用手术切开取栓术，或经皮在血管两端各切开一小口子，用特制钩形导管取出血栓，再配合溶栓剂，待切口愈合后可行使用。③留置导管血栓形成多用溶栓剂使其溶解。具体办法之一：用尿激酶5000IU,加入生理盐水至与管腔容量相等量，推入管腔并夹紧，5分钟后试抽吸，如抽吸不顺利，可每隔数分钟抽吸一次。若持续30分钟仍未能溶解血栓，则考虑拔管。办法之二：系导管沿管壁形成血栓，以链霉素3000IU或尿霉素5000IU/h持续滴注24小时，多可使血栓溶解。二、感染有报道称，动-静脉内瘘的感染率为17%，E-PTFE人造血管的感染率为19%，留置导管感染率为10%-25%。病原菌多为金黄色葡萄球菌，另首先为表皮葡萄球菌，可发展为菌血症、败血症、败血性肺栓塞、心肌脓肿及心内膜炎等。可见，感染是使血管通路失去功效的重要因素之一。(一)发生因素1.患者全身免疫力下降。糖尿病的透析患者，血管穿刺创口愈合困难。2.血管穿刺过程无菌操作不严格。3.留置导管的穿刺部位未及时消毒和更换敷料。使用前后未严格消毒导管口。4.穿刺针拔针后压迫止血过程用力过大、时间过长，致使局部组织缺血、抵抗力下降。（二）临床体现内瘘或移植入人造血管的穿刺口及周边组织红、肿、热、痛，或在穿刺口上只见一小脓点、痒感。静脉炎时，可见血管呈红线上行。留置导管的穿刺部位红、肿、痛，有脓性分泌物，每逢血液透析开始半小时内，出现寒战发热（热源反映的寒战多在透析后一小时左右出现）。（三）防止及解决1.对病人做好保护瘘管的宣传教育工作，保持造瘘肢体的皮肤清洁。2.建立或链接血管通路时，应严格执行无菌操作规程，特别是在穿刺血管时，应严格消毒皮肤。行纽扣式穿刺时，常规消毒后应以无菌针头挑去痂皮，再次消毒后方可进行穿刺；穿刺口痂皮较大时，不适宜在同点穿刺。当穿刺不能一次成功而需重复试探性穿刺时，应注意皮肤和针梗的重新消毒，必要时，更换穿刺针另择血管重新穿刺。3.穿刺针拔除后应以止血贴或无菌纱布覆盖穿刺口以减少污染。4.血管通路发生感染时，应停止使用该血管或及时拔除留置导管。局部涂抗生素膏或用0.5%碘伏湿敷。全身用抗生素。三、刺部位渗血穿刺部位渗血是指血液自血管经穿刺口漏出，由于血液透析选用的血管较粗，血流压力大，血管重复穿刺，且透析用穿刺针为16号，对血管壁损伤大，因此，较容易出现穿刺口渗血现象。（一）发生因素1.在瘘管的同一点上重复穿刺，造成血管壁缺损。2.穿刺时进针角度过小，穿刺口皮瓣小局限性掩盖穿刺口。3.穿刺部位周边皮肤松弛，穿刺口收缩不良。4.固定穿刺针时，未使其顺血管走向摆放，令针梗与穿刺口之间存在空隙。（二）临床体现血液自穿刺口流出，渗血慢而少时，在穿刺口很快形成血痂，渗血可自行停止；但由于透析中抗凝剂的作用，穿刺部位渗血往往难以自行出血。（三）防止及解决1.尽量避免在瘘管的同一点上重复穿刺，特别是当上一次穿刺口结痂过大时，不适宜同点穿刺。2.穿刺时进针角度以30°左右为宜。如血管硬而滑或皮肤松弛时，可在血管侧旁进针，然后再进入血管。3.穿刺部位渗血时，可用无菌棉棒压迫针口一侧，并以胶布绷紧皮肤加压固定；或将无菌纱布卷实，压迫出血点，再用弹力止血带固定。如不奏效，应拔针止血，另择穿刺点或血管重新穿刺。四、穿刺部位血肿穿刺部位血肿时由于血管壁被穿破后针头移至血管外，造成血液快速涌至皮下形成肿块。最常见是在建立血管通路时的动脉直接穿刺过程，和透析过程中静脉回路侧血管穿刺针移位。（一）发生因素1.动脉直接穿刺时刺破血管壁，未及时拔针和有效的压迫止血。2.穿刺肘正中静脉时不慎误穿破肱动脉或其分支，止血困难。3.透析过程中静脉回路侧血管的针头忽然移位，而未及时关闭血泵，造成回输血液泵至血管外。（二）临床体现穿刺部位周边快速鼓起紫色包块，患者自觉该处胀痛。肱动脉等大动脉穿破时，血肿快速增大，疼痛异常，严重时可发生上臂骨筋膜室综合征；患者1-2天内血钾异常升高，后期可形成动脉瘤或血肿机化后形成肿块。透析过程中静脉回路侧针头移位，可伴有机器静脉压力过高报警。（三）防止及解决、1.纯熟掌握血管穿刺技术，提高血管穿刺成功率。由于维持性血液透析患者需长久穿刺血管，且规定达成一定的血流量，因此可供选择的血管不多，穿刺时尽量一针见血，无把握时应请穿刺技术好的同事穿刺。2.静脉回路侧血管穿刺疑有渗漏时，应以注射器推入少量生理盐水，如无阻力及局部无肿胀方可持续循环管路，并使血流量调至50ml/min,静脉压不高时再调至正常流量。3.动脉直接穿刺时普通采用桡动脉和足背动脉，肱动脉除非表浅化，否则不适宜穿刺。4.动脉血管一旦被穿破，即使有血流亦不应勉强进行血液透析，应及时拔针并止血。有效的止血是压迫止血，以纱布卷成实心状，置于穿刺口及上方，拔针后用力压迫约十分钟，然后再以弹力止血带或绷带加压止血4-5小时。5.透析前连接血液管路时，应确保穿刺针在血管内。透析过程应随时观察静脉压与否升高。6.血肿形成后，早期冰敷患处，有止血及止痛功效，24小时后可热敷，有报道用鲜马铃薯切片敷于患处，可使血肿加紧吸取。五、动脉瘤及假性动脉瘤动脉瘤是指动脉直接穿刺后，使血管局部瘤样扩张。假性动脉瘤是指内瘘管中的静脉血管形成瘤样扩张。（一）发生因素1.内瘘完全成熟时过早使用，造成尚未增厚的血管壁发生过分扩张。2